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Presentación del caso clínico:

Paciente de 46 años infección por VIH, fiebre y pancitopenia.” a cargo de

Dra. María Belén Mühn

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Octubre de 2020 a cargo de

 Dr. Guido Guzmán

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Comienza hace cuatro meses con astenia, disnea clase funcional III, tos seca y pérdida de peso no cuantificada. De un mes de evolución refiere sensación subjetiva de fiebre, sudoración nocturna, mialgias a predominio de miembros inferiores y episodios aislados de diarrea con proctorragia y epistaxis, que cedieron espontáneamente. De días de evolución refiere disuria. 

Antecedentes personales: 

Antecedentes familiares:

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcido, adelgazado, con mal estado general. 

Signos vitales: TA 140/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 30 rpm, T° 37.3 ºC, SatO2 97 % al (0.21).

Piel: palidez cutáneo mucosa generalizada.

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza: normocéfalo.

Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas y reactivas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis

Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en mal estado general. Mucosas semihúmedas.  Conducto auditivo externo: permeables sin secreciones ni otorrea.

Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos conservados, sin soplos. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio.

Tronco: Columna: sonora sin desviaciones indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.

Tórax: Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal con buena mecánica ventilatoria, sin tiraje ni reclutamiento, con vibraciones vocales conservadas. Excursión de bases conservadas. Expansión de bases y vértices conservada, sonoridad conservada, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Región Precordial: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos sin soplos ni R3 y R4. 

Abdomen y genitourinario: globuloso, sin signos de circulación colateral ni cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados.  A la palpación hepatomegalia a 4 traveses de dedo del reborde costal, de bordes lisos, levemente doloroso a la palpación. Esplenomegalia a 3 traveses de dedo del reborde costal, bordes lisos, levemente doloroso a la palpación. A la percusión, matidez en hemiabdomen superior. Ruidos hidroaéreos conservados. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y tono conservados. Reflejos osteotendinosos y cutáneo-abdominales conservados. Babinsky y Hoffman negativos. Marcha conservada. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil y termoalgésica  conservadas; vibratoria, no se realiza por falta de elementos.

Extremidades: superiores: hipotróficas. Tono, sensibilidad, temperatura y pulsos conservados. Inferiores: hipotróficas. Tono, sensibilidad, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas. Homans y Ollows negativos. 

Genitales: sin lesiones aparentes.

Exámenes Complementarios previos:

Un mes previo a la consulta:

    • Antígeno de Superficie VHB (HBsAg): no reactivo
    • Anticuerpo anticore totales: reactivo.
    • Anticuerpo anti HBsAg: menor a 10mUI/ml 
    • Cultivo de materiales respiratorios: escasa cantidad de cocos gram positivos en cadenas. Regular cantidad de cocos gram positivos en diplos. Escasa cantidad de diplococos gram negativos. Escasa cantidad de bacilos gram negativos. 
    • Cultivo de micobacterias: no se observan bacilos ácido alcohol resistente en 100 campos observados. Muestra representativa en dos oportunidades.

Dos meses previos a la consulta:

    • Carga viral de VIH: menor a 20 copias/ml. 

Exámenes Complementarios:


Ingreso Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dL)

5.7

4.5

4.6

5.8

5.5

Hematocrito (%)

18

15

15

18

17

Glóbulos blancos (/mm)

6600

3940

4180

3750

3400

Plaquetas (/mm)

24000

20000

45000

30000

48000

Glicemia (mg/dl)

88

84

88

118

75

Urea (mg/dl)

55

76

74

51

47

Creatinina (mg/dl)

1.77

1.69

1.4

1.35

1.13

Sodio (mEq/l)

127

136

129

130

135

Potasio (mEq/I)

4.26

3.75

3.23

3.11

3.45

Cloro (mEq/l)

94

103

96

101

106

VES (mm/1° hora)

>120

35

-

-

-

Bilirrubina total (mg/dL)

1.94 D.1.69

2.13

3.8

D.3.37

-

-

TGO (UI/L)

19

18

29

-

-

TGP (UI/L)

10

9

7

-

-

FAL (UI/L)

125

105

111

-

-

GGT (UI/L)

26

20

-

-

-

Amilasemia (UI/l)

35

-

-

-

-

CPK (UI/l)

57

-

17

-

-

LDH (UI/l)

285

-

230

-

-

Proteínas totales (mg/dl)



5.5

-

-

Albuminemia (mg/dl)

2.6

-

2.1

-

-

Calcemia (mg/dl)

8

-

-

-

-

Fosfatemia (mg/dl)

3.5

-

-

-

-

Magnesemia (mg/dl)

2.2

-

-

-

-

PCR (mg/dl)

120.2

-

-

-

-

TP (seg)

-

55

-

-

-

KPTT (seg)

-

33

-

-

-

 

Evolución: 

A su ingreso por presentar síntomas urinarios y registros febriles se toman hemocultivos y urocultivo y con el aislamiento de una escherichia coli por lo que se instaura tratamiento  con ampicilina sulbactam. Por hallazgos anormales en la  radiografía de tórax, se solicita tomografía de alta resolución de tórax la cual no avala proceso infeccioso respiratorio agudo o crónico.  

Al presentar en laboratorio del día cero y en los sucesivos pancitopenia se solicita evaluación al servicio de hematología quienes plantean realización de punción de médula ósea. Por severa anemia y  plaquetopenia requirió en varias oportunidades transfusión de glóbulos rojos y plaquetas.

En el día 3 de internación agrega ascitis y edemas en miembros inferiores asociado a dolor abdominal por lo que se realiza paracentesis evacuadora descartándose proceso infeccioso. Se instaura tratamiento con albumina y furosemida presentando buena respuesta terapéutica. 

Actualmente evoluciona con un registro febril diario, taquipneico y con persistencia de la astenia.

Estudios complementarios pendientes:


 

 

 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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