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Presentación del caso clínico:

Hombre de 21 años con miocardiopatía dilatada e infarto pulmonar.” a cargo de

 Dra. Ma. Antonela Orellano

La discusión de este seminario corresponde al 19 de Noviembre de 2020 a cargo de

Dr. Alan G. Altamirano

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Comienza hace 25 días con edemas progresivos bilaterales  en miembros inferiores. Cinco días después agrega tos con esputo hemoptoico, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Consulta en un  SAMCO de su localidad y realiza tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico y claritromicina durante 10 días y dieta hiposódica, con leve mejoría clínica.

Cuatro días previos al ingreso refiere registros febriles diarios de 38-39 ºC, vespertinos, asociados nuevamente a ortopnea y disnea paroxística nocturna, por lo que consultó nuevamente. En dicha institución se realizó electrocardiograma que evidenció taquicardia sinusal, con mala progresión de R desde V1 a V6 y además se realizó ecocardiograma donde como hallazgo se evidenció severa dilatación de cavidades derechas e izquierdas, hipocontractilidad global y fracción de eyección de 30%, por lo que es derivado al Hospital Centenario para evaluación y seguimiento.

Al interrogatorio dirigido refiere episodios de sudoración nocturna de 8 meses de evolución.

Cabe destacar que el paciente cursó infección leve por Covid-19, con diagnóstico clínico y por nexo epidemiológico recientemente, completando 14 días de aislamiento, con alta epidemiológica 10 días previos al inicio de los síntomas. 

Antecedentes personales:

Ocupación: estudiante de Educación Física.

Antecedentes familiares:

Examen físico:

Impresión general: vigil, globalmente orientado. 

Signos vitales: TA: 110/76 mmHg. FC: 121 lpm. FR: 16 rpm. T: 38ºC. %Sat. O2: 99% (0.21)

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Boca: piezas dentarias completas en buen estado. Orofaringe sin lesiones. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, Ingurgitación yugular 3/6, sin colapso inspiratorio, simétrico, no se  palpan adenopatías. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. 

Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 ni R4, sin frote pericárdico. 

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular disminuido medio basal derecho, rales crepitantes medio basales derechos. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad percutoria conservada.

Abdomen: blando, depresible, indoloro. Presenta hepatomegalia palpable a 3 cm de reborde costal, levemente doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin cicatrices. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas. 

Neurológico: glasgow 15/15.  Pares craneales sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio no evaluadas. 

Genitales: presenta sonda vesical, pene, escroto, perine y región perianal sin lesiones. 

Exámenes complementarios:

Estudios complementarios previos: 

Estudios complementarios actuales:

Laboratorios


DIA 0

DIA 1

DIA 2

Hemoglobina (g/dL)

11.1

10.7

11.6

Hematocrito (%)

37

35

38

VCM 

67.5

67.9

-

HCM 

20.5

20.7

-

Glóbulos blancos (/mm)

17480

16230

15700

Neutrófilos (%)

76

75

-

Eosinófilos (%)

-

0

-

Basófilos (%)

-

0

-

Linfocitos (%)

11

13

-

Monocitos (%)

12

12

-

Plaquetas (/mm)

705000

703000

782000

Glicemia (mg/dl)

88

90

94

Urea (mg/dl)

30

30

27

Creatinina (mg/dl)

0.81

0.79

0.73

Sodio (mEq/l)

133

132

137

Potasio (mEq/I)

4.08

3.65

3.47

Cloro (mEq/l)

95

93

101

VES (mm/1° hora)

31

-

49

PCR (mg/L)

70

-

41.6

Bilirrubina total (mg/dL)

1.25

0.99

0.85

TGO (UI/L)

48

33

29

TGP (UI/L)

62

49

41

FAL (UI/L)

106

98

103

GGT (UI/L)

58

52

54

Colinesterasa sérica (UI/L)

3907

-

-

Amilasa (UI/L)

30

24

27

TP (seg)

28

21.3

23

KPTT (seg)

28

29

30

RIN

2.76

2.09

2.26

Proteínas plasmáticas totales

-

6.8

-

Ferremia (hierro sérico)

32 /dl

TIBC (Capacidad total de fijación del hierro)

313 /dl

% de saturación de la transferrina

10.2 %

Ferritina

79.9 ng/ml

Evolución: 

Al ingreso es evaluado por servicio de Cardiología, quienes interpretan el cuadro como insuficiencia cardiaca global descompensada secundaria a miocardiopatía dilatada de diagnóstico reciente. Se decide internación en Unidad Coronaria para monitoreo cardíaco continuo, y se inicia tratamiento con furosemida y enalapril, logrando balances negativos. 

Se realiza ecocardiograma el que evidencia miocardiopatía dilatada biventricular con severa disfunción sistólica e imagen de trombo móvil en ventrículo derecho, instaurándose tratamiento anticoagulante con enoxaparina y ampicilina sulbactam por la  imágen radiólogica en la Rx de tórax. Para mejor caracterización de dicha imagen pulmonar, se realiza angio tomografía y tomografía de tórax con contraste, en donde se la considera  compatible con tromboembolismo pulmonar segmentario e infarto pulmonar en lóbulo inferior derecho. 

El paciente se encuentra estable hemodinámicamente, febril, con buena respuesta al tratamiento diurético  y mejoría sintomática.

Pendientes:

    • Dosaje de vitamina B12.
    • Dosaje de Ácido Fólico.
    • Informe de Angio Tomografía y tomografía con contraste de Tórax.
    • Cultivo de micobacterias. 
    • Cardiorresonancia, 
    • Serología HIV.  


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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