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Presentación del caso clínico:

Varón de 58 años con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF)” a cargo de

 

Dr. Orellano María Antonela

La discusión de este seminario corresponde al 25 de Febrero de 2021 a cargo de

Dr. Altamirano Alan

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Comienza hace 72 hs con alteraciones de la pigmentación de la piel compatible con ictericia, asociado a coluria. 

Hace 48 hs comenzó tratamiento con suplementos vitamínicos (Supradyn), sin prescripción médica. 

De un año de evolución refiere dolor abdominal intermitente, localizado en epigastrio, de carácter sordo, intensidad moderada, sin irradiación, desencadenado por la ingesta, que ceden parcialmente con el consumo esporádico de paracetamol, AINE y antiespasmódicos, asociado a dispepsia y pérdida de peso no intencionada de 12 kg, sin hiporexia.

Fue etilista de jerarquía con consumo de 6 litros de cerveza (240 g/día) desde los 18 años hasta los 43 años.

Niega fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, acolia, hipocolia, síntomas respiratorios, urinarios y otros.

Antecedentes personales: 

    • Dislipidemia diagnosticada en el año 2019, en tratamiento desde entonces con simvastatina 20 mg por día.
    • Esteatohepatitis en estudio, diagnosticada en el año 2020. 
    • Ex tabaquista de 3 paquetes/año.
    • Niega alergias medicamentosas.
    • Niega otros hábitos tóxicos.

Ocupación: albañil, actualmente desocupado.

Antecedentes familiares:

    • Madre con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II, fallecida a los 65 años.
    • Padre fallecido por cáncer de próstata a los 68 años. 
    • Dos hijos vivos, sanos.
    • Cuatro hermanos, uno con diagnóstico de artritis reumatoidea y otro con diabetes mellitus.

Exámenes complementarios previos:


04/08/2018

17/12/2018

13/09/2019

Hemoglobina (g/dL)

15.2

15.2

15.2

Hematocrito (%)

46.4

-

-

Glóbulos blancos (cel/mm3)

8500

6190

7150

Plaquetas (cel/mm3)

-

-

-

Glicemia (mg/dl)

88

88

122

Uremia (mg/dl)

24

28

35

Creatininemia (mg/dl)

1.10

0.89

-

TGO (UI/L)

28

73

41

TGP (UI/L)

38

87

59

VES (mm/1°h)

4

14

-

PCR (mg/l)

-

20.5

-

CPK (UI/L)

119

-

-

Ácido Úrico (mg/dl)

4.26

4.5

-

FAN

-

Negativo

-

TSH (UI/L)

-

3.125

3.16

Perfil lipídico (04/08/18):


04/08/2018

13/09/2019

Colesterol total (mg/dl)

223

247

HDL (mg/dl)

77

-

LDL (mg/dl)

111

-

Triglicéridos (mg/dl)

176

134

    • Ecografía abdominal (01/06/2020): hígado de tamaño normal y ecogenicidad parenquimatosa conservada. No se observan alteraciones en la vasculatura. Bordes lisos y ángulos agudos. No se observan imágenes ocupante de espacio. Vesícula de contenido homogéneo, paredes finas y respetadas. Vía biliar de trayecto y calibre conservado. Páncreas con ecoestructura normal, con mediciones de los diferentes segmentos dentro de los valores normales. No se observa cola por meteorismo intestinal, sin alteración de reparos vasculares. Bazo de forma y tamaño normal, con vasculatura sin alteraciones. No se observa masa ocupante de espacio. Riñones posición y forma conservada, tamaño normal. Sin dilataciones pielocaliciales ni litiasis, espesor parenquimatoso normal. Quiste de aspecto simple de aproximadamente 15 mm en polo superior en riñón izquierdo. 
    • Ecografía abdominal (enero 2021): hígado con parénquima con leve aumento de la ecogenicidad, compatible con esteatosis leve. Distribución vascular intrahepática conservada. No se visualizan procesos expansivos sólidos ni líquidos intraparenquimatosos. No se observa dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Vesícula de paredes finas sin litiasis visible. Colédoco de calibre conservado.Páncreas de forma y tamaño normal, estructura ecogénica homogénea. Bordes regulares. Bazo de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Riñones en localización habitual, forma y tamaño normal, no se visualiza dilatación pielocalicial, ni imágenes litiásicas. Sin líquido libre en cavidad.

Exámen físico:

Impresión general: Glasgow 15/15. Lúcido, globalmente orientado. Ictericia mucocutánea generalizada.

Signos vitales: TA: 180/100 mmHg, FC: 84 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1ºC. SatO2 97% (FI02 0.21%).

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas semihúmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. 

Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular, R1 R2 normofonéticos sin soplos ni r3 r4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad percutoria conservada.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. No palpo visceromegalias. Puño percusión negativa bilateral. 

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas. 

Neurológico: glasgow 15/15.  Pares craneales sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha conservada. 

Aparato genital masculino: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreción.

Exámenes complementarios:

Laboratorios


DIA 0

DIA 2

DIA 4

DIA 6

DÍA 7

Hemoglobina (g/dl)

13.1

11.4

11.5

12.3

13.3

Hematocrito (%)

40

34

34

36

39

VCM (79.4-948 fl)

86.1

86.4

85.6

83.3

83.7

HCM (25.7-32.2 pg)

28.5

28.8

28.6

28.6

28.5

Leucocitos (cel/mm3)

6880

4920

5830

6490

9090

Plaquetas (cel/mm3)

162000

128000

132000

159000

187000

Glicemia (mg/dl)

137

124

108

97

49

Uremia (mg/dL)

45

44

48

41

37

Creatininemia (mg/dL)

2.26

2.26

2.2

2.17

2.09

Sodio (meq/l)

131

135

136

136

135

Potasio (meq/l)

3.77

3.99

4.10

4.11

4.4

Cloro (meq/l)

92

101

100

97

97

Bilirrubina (mg/dl)

16.01

14.22

16.36

20.07

24.5

BC mg/dl

13.41

12.29

14.15

16.84

23.2

BNC mg/dl

2.60

1.93

2.21

3.23

1.31

TGO (UI/l)

2194

2006

1964

1847

1884

TGP (UI/l)

1865

1541

1580

1585

1649

FAL (UI/l)

337

291

284

296

306

GGT (UI/l)

289

207

178

167

165

Pseudocolinesterasa UI/L

4105

-

-

-

-

Amilasa (UI/l)

157

148

150

141

140

Calcio (mg/dl)

-

9.1

-

-

-

Fósforo (mg/dl)

-

2.4

-

-

-

Magnesio (mg/dl)

-

1.3

-

-

-

CPK (UI/l)

88

155

-

-

-

LDH (UI/l)

1373

1089

959

-

-

Proteínas totales

-

6.3

6

6.3

-

Albúmina g/dl

3.8

2.8

-

2.8

-

VES (mm/1hs)

-

40

-

-

-

PCR (mg/l)

24.6

24.8

-

-

-

TP seg

-

-

22.7

24

25.5

KPTT seg


-

43.2

33

33

Tasa de Protrombina


-

29

27

29

Factor V %

-

-

80

-

68


Colesterol total (mg/dl)

133

HDL (mg/dl)

11

LDL (mg/dl)

58

Triglicéridos (mg/dl)

170

Marcadores tumorales (Día 1):  

  • Alfa fetoproteína 10.24 ng/ml (0.70- 7.10). 

  •  CA 19.9 87.73 U/ml (0.60- 39).

  •  Antígeno carcinoembrionario 3.27 ng/ml (0.20-3.4).

  • Perfil tiroideo (Día 2):  TSH 1.56 UI/L. T4 libre 1.63 ng/dl. 

  • Proteinograma por electroforesis (Día 2): Cuantificación de IgG 1848 mg/dl.

  • Laboratorio inmunológico (Día 2): 

  • FAN positivo 1/320.

  • Anticuerpos antimitocondriales (aMIT) negativo.

  • Anticuerpos anti musculo liso (aML) negativo. 

  • Anticuerpo antimicrosomales de hígado y riñón (aLKM ) negativo. 

  • Perfil de hierro (Día 6):

Hierro (60-160 ug/dl)

167

TIBC Transferrina (228-428 mg/dl)

-

% saturación (20-55%)

-

Ferritina (15-150 ng/ml)

1897.0

Evolución: 

Al ingreso se interpreta cuadro como ictericia fría de etiología hepática secundaria a hepatitis aguda (ASAT>ALAT) de etiología en estudio. Se solicita ecografía y tomografía de abdomen que evidencian signos de hepatopatía crónica.

Además presentó insuficiencia renal aguda no oligúrica AKI II, de probable etiología parenquimatosa por toxicidad por bilirrubina, estable durante la internación.

Durante los 7 días de internación evoluciona hacia insuficiencia hepática aguda sobre crónica (prolongación de tiempos de coagulación, descenso de Factor V e hiperbilirrubinemia en ascenso) por lo que es evaluado para eventual trasplante hepático de urgencia. 

Se solicitaron serologías para virus de hepatitis interpretándose infecciones pasadas por VHA, VHB y VHE, pendiente VHD. 

Ante la negatividad de serologías virales y positividad de FAN 1/320 se plantea inicio de terapia inmunosupresora empírica, previa biopsia hepática.


Pendientes:

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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