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Presentación del caso clínico:

Mujer de 57 años con hemorragia digestiva baja y poliangeítis microscópica” a cargo de

Dra. Lucía Molinero.

La discusión de este seminario corresponde al 08 de Abril de 2021 a cargo de

Dra. Victoria Sandín.

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Paciente de 57 años de edad, con antecedente de poliangeítis microscópica con afectación cutánea, pulmonar y renal, revinculada a hemodiálisis trisemanal desde hace 2 meses, comienza hace 4 días con deposiciones diarreicas de característica acuosa, no disenteriforme, en número de 10 episodios por día aproximadamente, acompañado de dolor abdominal difuso, de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, de intensidad variable hasta 10/10, y náuseas sin vómitos. De 12 horas de evolución agrega episodios de hematoquecia que alternan con proctorragia.

Antecedentes personales: 

Ocupación: ama de casa.

Antecedentes familiares: niega antecedentes familiares de relevancia.

Exámenes complementarios previos:

Examen físico:

Impresión general: lúcida, regular estado general.

Signos vitales: TA 140/80 mmHg, FC 70 lpm, FR 16 rpm, T° 36.2 ºC, SatO2 99% (0.21)

Peso: 90 Kg

Altura: 1.65 cm

IMC: 33.06 Kg/m2

Piel: mucosas semihúmedas

Sistema ganglionar: sin adenopatías.

Cabeza: normocéfala.

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas y reactivas.

Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: prótesis dentaria. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones.

Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico. 

Tronco: 

Columna: sonora, sin desviaciones, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: no presenta.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, estable.

Aparato Respiratorio

Inspección: respiración costo abdominal, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: no palpo frémito. Expansión de bases y vértices conservadas.

Percusión: sonoridad conservada. Excursión de bases conservadas.

Auscultación: buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no observo latido patológico.

Palpación: no palpo frémito ni latido patológico.

Auscultación: ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: plano. Sin circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada, sin defensa, descompresión ni contractura. No palpo visceromegalias.

Percusión: Traube libre. Timpanismo conservado.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. No ausculto soplo.

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservados.

Motilidad Activa: conservada.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: negativos.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad:

Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: no evaluada.

Signos meníngeos: negativos.

Extremidades:

Superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos.

Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Edema infrapatelar bilateral y simétrico, Godet 2+. Homans y Ollows negativos.

Región Perineal: no se evalúa.

Exámenes complementarios:

Laboratorios


DIA 0

DIA 3

DIA 11

DIA 14

DIA 15

Hemoglobina (g/dl)

14.7

12.2

10.7

8.1

8.6

Hematocrito (%)

45

37

33

24

27

VCM (79.4-94.8 fl)

-

-

-

-

87.8

HCM (25.7-32.2 pg)

-

-

-

-

28.4

Leucocitos (cel/mm3)

9460

22710

13490

15750

14120

Plaquetas (cel/mm3)

268000

221000

131000

178000

201000

Glicemia (mg/dl)

94

61

75

-

-

Uremia (mg/dL)

91

69

126

-

-

Creatininemia (mg/dL)

8.62

8.04

5.56

-

-

Sodio (meq/l)

137

135

134

-

-

Potasio (meq/l)

3.34

3.01

4.45

-

-

Cloro (meq/l)

99

96

-

-

-

Bilirrubina total (mg/dl)

0.33

-

-

-

-

TGO (UI/l)

14

-

-

-

-

TGP (UI/l)

8

-

-

-

-

FAL (UI/l)

78

-

-

-

-

GGT (UI/l)

19

-

-

-

-

Amilasa (UI/l)

68

-

-

-

-

CPK (UI/l)

20

-

-

-

-

LDH (UI/l)

493

-

-

-

-

VES (mm/1hs)

11

-

-

-

-

PCR (mg/l)

32.5

-

-

-

-

TP (seg)

9.6


-

-

-

KPTT (seg)

26


-

-

-

  • Radiografía de tórax (día 0): catéter yugular derecho. No se evidencian radioopacidades parenquimatosas. Fondos de saco libres.
  • Radiografía de abdomen (día 0): no se observan niveles hidroaereos. 
  • Orina completa (día 0): límpida, densidad 1020. pH 6. Glucosuria 2+. Hb 2+. Hematíes 4-5/campo x400. Leucocitos 1-2 x campo. Piocitos no se observan. Células epiteliales 10-12/campo x400. Creatininuria 91 mg/dl. Proteinuria 7.7 g/l. IPC 8462. Cilindros hialinos 1 cada 2 campos.
  • Ecografía abdomino-renal (día 0): hígado, vía biliar, páncreas y bazo sin alteraciones. Colecistectomizada. Ambos riñones ligeramente aumentados de ecogenicidad, sin litiasis. Escaso líquido libre a nivel de hipogastrio.
  • Complemento (día 0): C3 91, C4 39.
  • ANCA (día 0): negativo.
  • Hemocultivos (día 0): ½ Staphyloccocus epidermidis. ½ negativo.
  • Coprocultivo (día 0): negativo.
  • Tomografía de abdomen con contraste (día 1) (ANEXO I, II y III): se identifica engrosamiento parietal circunferencial, regular, de marco colónico hasta región proximal de colon descendente, a predominio de colon ascendente asociado a reticulación de la grasa y líquido libre adyacente. Hallazgos compatibles con proceso inflamatorio infeccioso, a correlacionar con clínica y analítica. Atelectasias subsegmentarias basales. Engrosamiento pleural focal basal posterior. Colecistectomía. Ambos riñones son de forma y situación habituales, ligeramente disminuidos de tamaño, asociados a discreta reticulación de la grasa perirrenal bilateral. Estructuras ganglionares lateroaórticas e intercavoaórticas que no superan el rango megálico. Formaciones diverticulares en colon sigmoides, sin signos de complicación. Ascitis leve/moderada. Hernia supraumbilical de contenido epiplóico no complicada, con anillo de 20 y saco de 42 mm. Disminución de espacio intervertebral L5-S1, asociado a discretos cambios degenerativos a ese nivel y fenómeno nitrogenado discal.
  • Búsqueda de Strongyloides en materia fecal (día 1): negativo.
  • Parasitológico seriado de materia fecal (día 1): quistes de Giardia lamblia. Leucocitos y piocitos.
  • Videocolonoscopía (día 3) (ANEXO IV): afectación mucosa severa inespecífica (infeccioso vs isquémico).
  • Parasitológico seriado de material fecal (día 9): tamizado negativo. Método de enriquecimiento: positivo a Giardia lamblia.
  • Cultivo de biopsia gastrointestinal (día 9): Enterococcus faecalis (interpretado como contaminante). Cultivo micótico negativo en curso.
  • PCR CMV en sangre (día 9): negativo

Evolución: 

A su ingreso, ante la sospecha de etiología infecciosa se realizaron cultivos (hemocultivos y coprocultivo) y se inició tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacina y metronidazol  que realizó por 9 días, con posterior aislamiento de Giardia lamblia. 

Por presentar hematoquesia y proctorragia se solicitó evaluación a Servicio de Cirugía general, quien realizó evaluación de la paciente y  descartó patología hemorroidal y periorificial.

Al presentar empeoramiento de dolor abdominal y teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, por sospecha de vasculitis mesentérica se realizó al día 1 de internación tomografía de abdomen con contraste, la cual evidenció engrosamiento parietal, regular y circunferencial de colon.

Hacia el día 3 de internación, ante el empeoramiento progresivo de la paciente a pesar de la terapéutica antibiótica instaurada y al permanecer con proctorragia franca y progresivo descenso del hematocrito, Servicio de Gastroenterología realizó videocolonoscopía en donde se evidenció afectación de mucosa de manera severa  e inespecífica  compatibles con causa infecciosa vs isquémica, descartando por las imágenes visualizadas colitis pseudomembranosa. En dicho procedimiento se obtuvieron muestras de mucosa colónica para biopsia la cuales se encuentran pendiente y cultivos para gérmenes comunes y hongos los cuales fueron negativos, quedando pendiente PCR viral por sospecha de infección por Citomegalovirus. 

Ese mismo día se decide su ingreso a Unidad de cuidados intermedio, donde se agregó al esquema terapéutico previo Fluconazol y Ganciclovir, que realizó por 7 y 9 días, respectivamente y se realizó pulso de metilprednisolona por 3 días e inmunoglobulina por 5 días ante la sospecha de compromiso intestinal secundario a enfermedad de base con evidente mejoría sintomatológica tras la terapéutica. 

Posterior a esto, se realizó primera dosis de rituximab.

Actualmente la paciente se encuentra internada en Sala General, estable, con episodios aislados de hematoquecia, realizando tratamiento kinesioterápico y pronta al alta.

Pendientes:

ANEXOS

ANEXO I, II  III: Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Día 0): engrosamiento parietal circunferencial, regular, de marco colónico hasta región proximal de colon descendente, a predominio de colon ascendente asociado a reticulación de la grasa y líquido libre adyacente. Hallazgos compatibles con proceso inflamatorio infeccioso. Atelectasias subsegmentarias basales. Engrosamiento pleural focal basal posterior. Colecistectomía. Ambos riñones ligeramente disminuidos de tamaño, asociados a discreta reticulación de la grasa perirrenal bilateral. Formaciones diverticulares en colon sigmoides. Ascitis leve/moderada. Hernia supraumbilical de contenido epiplóico no complicada. Disminución de espacio intervertebral L5-S1, asociado a discretos cambios degenerativos a ese nivel y fenómeno nitrogenado discal.

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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