Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual:
Varón de 36 años, con antecedentes de VIH en estadio avanzado que comienza con cuadro de una semana de evolución de cervicalgia que irradia hacia región proximal de miembro superior izquierdo. En las 24 hs previas a la consulta comienza con paresia e hipoestesia en miembros inferiores e hipoestesia en abdomen.
Cabe destacar que el paciente cursó internación en otro efector en febrero de este año por un cuadro de similares características que por sospecha de ser secundario a tuberculosis comenzó con tratamiento antibacilar.
Por diagnóstico reciente de histoplasmosis en lengua se le instauró tratamiento con itraconazol.
El paciente niega fiebre, traumatismo, cefalea, alteraciones de la sensibilidad en otra localización, pérdida de conocimiento y otros síntomas.
Antecedentes personales:
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Hipoacusia derecha con colocación de audífono a los 10 años de edad y anacusia de oído izquierdo. Actualmente en seguimiento con audiometrías cada 2 años.
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VIH en estadio avanzado diagnosticado en el año 2009 en seguimiento con servicio de infectología del Hospital Alberdi donde realizó tratamiento antirretroviral hasta el año 2016 y cuando suspendió por propia decisión. Reinstauró tratamiento en enero del 2021 con dolutegravir 50 mg, tenofovir disoproxilo 300 mg y lamivudina 300 mg.
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Púrpura trombocitopénica inmune diagnosticada en el año 2010 por lo que realizó tratamiento con corticoides.
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Internación prolongada en Hospital Provincial desde Diciembre del 2020 a Febrero del 2021 para estudio de parestesias de miembros inferiores. En dicha institución se realizó diagnóstico de lesiones nodulares en RMI de médula espinal a nivel de C7 y D2 con refuerzo con contraste endovenoso. Se solicitó evaluación a Servicio de Neurocirugía para toma de biopsia y ante el elevado riesgo del procedimiento se decidió no realizarlo. En contexto de una tomografía de tórax con patrón miliar (según refiere la epicrisis de dicho efector), se decidió realizar tratamiento antibacilar de manera empírica por sospecha de etiología tuberculosa. Inicialmente realizó primera línea que a linezolid, etambutol, amikacina, levofloxacina por hepatotoxicidad. Posteriormente tras plaquetopenia severa, interpretada como secundaria al linezolid se decide reiniciar tratamiento antibacilar de primera línea. El paciente refiere que al alta de dicho efector no presentaba signos neurológicos, ni paresia ni alteración en la sensibilidad.
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Histoplasmosis en lengua diagnosticada en contexto de estudio de lesión ulcerada. Se realizó toma de biopsia y tras el aislamiento se instauró tratamiento con itraconazol 15 días previos a la consulta actual.
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Tabaquista 15 paquetes/año.
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Niega otros hábitos tóxicos
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Niega alergias medicamentosas.
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Estudios complementarios previos:
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Tomografía de tórax, abdomen y pelvis (27/12/20) (FIGURA 1): patrón miliar que obliga a descartar tuberculosis miliar. Marcado aumento de ambas glándulas adrenales que dada la enfermedad de base planteo diagnósticos diferenciales de histoplasmosis vs tuberculosis vs síndrome proliferativo. Engrosamiento parietal circunferencial en proyección del tercio rectal medio e inferior con acentuación de la circulación colateral mesorrectal compatible con rectitis crónica reagudizada. Adenopatía presacra de 8 mm.
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PCR y carga viral para CMV (29/12/20): no detectable.
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Serologías para VHB, VHC y VDRL (30/12/20): no detectables.
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Serologías IgM para VEB, VVZ, VHS I/II (31/12/20): no reactivo.
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Proteinograma por electroforesis (2/1/21): proteínas totales 7.2 g/dl, albúmina 3.51 g/dl, relación alb/glob 0.95, alfa 1 0.22 g/dl, alfa 2 0.89 g/dl, beta 1 0.55 g/dl, beta 2 0.44 g/dl, gamma 1.58 g/dl, globulina 3.70 g/dl.
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Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (14/01/21): ligeramente xantocrómico, glucosa 57 mg/dl, proteínas 10.44 g/l, elementos 11(91% MMN), LDH 99 UI/l. No se observan bandas oligoclonales.
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Cultivo para gérmenes comunes de líquido cefalorraquídeo (14/01/21): negativo.
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Látex para Cryptococcus en líquido cefalorraquídeo (14/01/21): negativo.
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Látex para Cryptococcus en suero (19/01/21): negativo.
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Cultivo para BAAR y micológico: pendientes. Directo negativo.
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Tinta china en líquido cefalorraquídeo (02/01/21): negativo.
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PCR de líquido cefalorraquídeo para enterovirus, VHS I/II, JC, VVZ, CMV, mycobacterium tuberculosis (02/01/21): no detectables.
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PCR para VHS 8 (02/01/21): negativo.
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Anticuerpos para HTLV 1 y 2 (20/01/21): no reactivo.
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Resonancia magnética de médula completa con gadolinio endovenoso (15/01/21) (FIGURAS 2 y 3): se evidencian dos lesiones que impresionan intramedulares a nivel de C7 y D2 nodulares, hipointensas en T2, con ávido refuerzo con contraste endovenoso, de tipo nodular la superior y anular la caudal, que miden 13 mm CCx7 mmAP x11 mm y 43 mm CC x 9 mm APx 13 mm T respectivamente. Determinan extenso edema y ensanchamiento del cordón medular desde C3 hasta D5. Se asocian a refuerzo del cono medular. Estas características plantean en primera instancia mielitis transversa vs secundarismo. Rectificación de la lordosis cervical y lumbar. Hernias de Schmorl en platillos vertebrales inferiores de D8 a D11. Signos de deshidratación discal y protrusiones a nivel cervical, L4-L5 y L5-S1.
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Biopsia de úlcera de lengua (15/03/21): histoplasma capsulatum.
Examen físico:
Impresión general: lúcido, regular estado general
Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 70 lpm, FR 18 rpm, T° 36ºC, SatO2 99% (0.21)
Piel: piel rosada. Lesiones maculares hipocrómicas en ambas rodillas (FIGURA 4). Xerosis y descamación de lesiones hiperpigmentadas en cara anterior de ambas piernas (FIGURA 5).
Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.
Cabeza:
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.
Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.
Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil con herida de toma de biopsia (FIGURA 6).
Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Hipoacusia derecha. Anacusia izquierda.
Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
Tronco:
Columna: sonora, indolora.
Puño-percusión: negativa bilateral.
Edema sacro: ausente.
Tórax:
Aparato Respiratorio
Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.
Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.
Percusión: sonoridad conservada.
Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Región Precordial:
Inspección: no se observa latido patológico
Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico
Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.
Abdomen y genitourinario:
Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral.
Palpación: blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias.
Percusión: timpánico.
Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados
Neurológico:
Funciones cognitivas superiores: conservadas.
Pares craneales: Anacusia izquierda, hipoacusia derecha (audífono). Resto conservado
Motilidad Activa: plejía miembro inferior derecho, paresia 1/5 en miembro inferior izquierdo.
Tono muscular: conservado.
Reflejos osteotendinosos: hiperreflexia de miembros inferiores. Clonus derecho.
Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.
Babinsky: positivo bilateral.
Hoffman: negativo
Marcha: no evaluable.
Pruebas cerebelosas: conservadas.
Sensibilidad: nivel sensitivo en T2, con hipoestesia, alteración de la sensibilidad termoalgésica y vibratoria en abdomen y ambos miembros inferiores.
Sin flapping ni rueda dentada.
Sin signos meníngeos.
Extremidades:
Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías.
Inferiores: síndrome medular completo. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.
Región Perineal: condiloma vegetante en región perianal.
Examen rectal: esfínter hipotónico. Sin presencia de bolo fecal.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
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Día 0 |
Día 2 |
Día 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
12.6 |
11.2 |
12.1 |
Hematocrito (%) |
38 |
34 |
37 |
Glóbulos blancos (/mm) |
10360 |
5990 |
7920 |
Plaquetas (/mm) |
97000 |
178000 |
158000 |
Glicemia (mg/dl) |
112 |
87 |
99 |
Urea (mg/dl) |
23 |
30 |
52 |
Creatinina (mg/dl) |
1.17 |
1.14 |
1.08 |
Sodio (mEq/l) |
134 |
140 |
142 |
Potasio (mEq/I) |
3.37 |
3.78 |
3.61 |
Cloro (mEq/l) |
97 |
104 |
102 |
Calcio (mg/dL) |
- |
8.8 |
- |
Fósforo (mg/dL) |
- |
3.2 |
- |
Magnesio (mg/dL) |
- |
2.1 |
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VES (mm/1° hora) |
65 |
- |
43 |
PCR (mg/L) |
37.7 |
- |
9.5 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.59 |
0.25 |
- |
TGO (UI/L) |
23 |
27 |
- |
TGP (UI/L) |
11 |
14 |
- |
FAL (UI/L) |
87 |
74 |
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GGT (UI/L) |
64 |
48 |
- |
Amilasa (UI/L) |
60 |
54 |
- |
CPK (UI/L) |
40 |
- |
- |
LDH (UI/L) |
272 |
- |
- |
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Resonancia magnética de columna con contraste EV (día 1) (FIGURA 6 y 7): se identifican dos lesiones de morfología nodular, intramedulares, una a la altura de C7 y la otra a la altura de T1 y T2, intensidad de señal heterogénea, isointensas con un sutil halo periférico de mayor intensidad en T1, predominantemente hipointensas en secuencias T2 y que luego de la administración de gadolinio EV evidencian realce en anillo completo, con centro hipointenso-necrótico. Marcado aumento en la intensidad de la señal y a una expansión de la medula espinal en un segmento que comprende desde C2 hasta T7, compatible con edema. Las lesiones descriptas miden 12 mm CC x 10 mm AP x 12 mm T mm la superior (C7) y 26 mm CC x 11 mm AP x 15 mm T la mas caudal (T1-T2) y ya eran visualizadas en RMI previa del día 15/01/2021, presentando actualmente un discreto aumento en su tamaño, mayor centro necrótico y mayor edema medular asociado. Por sus características y los antecedentes del paciente plantean como probable diagnostico etiología inflamatoria-infecciosa vs proceso neoformativo a correlacionar estrictamente con datos de laboratorio. Deshidratación discal y protrusión posterior de ánulos fibrosos C4-C5, C5-C6, T4-T5, L4-L5 y L5 S1.
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Radiografía de tórax (día 2) FIGURA 8: buena técnica, sin radiopacidades pleuroparenquimatosas, indice cardiotorácico conservado.
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Lateral flow cryptococcus neoformans en suero (día 2): negativo.
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Hemocultivos micológicos (día 2): negativos en curso.
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Tomografía de tórax con contraste EV (día 2) FIGURA 9: el análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia dos lesiones nodulares, subsólidas, en topografía de segmento apical y anterior de LSD, los cuales miden 4 mm cada uno, de etiología inespecífica. Múltiples estructuras ganglionares laterotraqueales derechos y traqueales bajas, aumentadas en número de rango no megálico.
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Baciloscopia directa de orina (día 2): negativo
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Complejo Mycobacterium tuberculosis PCR de orina (día 2): pendiente.
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Cultivo para BAAR orina (día 2): pendiente
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Anticuerpo anti Toxoplasma Gondii IgG (día 2): 1.7 UI/ml
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Anticuerpo anti Toxoplasma Gondii IgM (día 2): 0.2 UI/ml
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Resonancia magnética de cráneo (día 4) FIGURA 10 y 11: en topografía del nervio olfatorio, suprayacente a lámina cribosa del etmoides a derecha, imagen nodular con centro hipointenso y anillo hiperintenso periférico en secuencias ponderadas en T1 y T2, con importante refuerzo de su anillo posterior a la administración de contraste e.v. sin restricción a la Difusión/mapa de ADC. Mide 5 mm CC x 7 mm AP x 5 mm T. Dichos hallazgos dado los antecedentes del paciente y su ubicación topográfica, podrían corresponder a proceso inflamatorio infeccioso en primera instancia. Sistema ventricular supratentorial amplio con astas esfenoidales visibles, sin signos de evolutividad.
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HBsAg (día 4): no reactivo
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Citofisicoquìmico de LCR (día 4): xantocrómico opalescente, glucorraquia 68 mg/l, proteinorraquia 14.99 g/l, 3 elementos/mm3 (100% mononucleares), Pandy 4+, tinta china y VDRL negativas.
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CD4 rápido (día 4): 123 cel/ul
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Ac anti hepatitis C (día 4): no reactivo
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Orina completa (día 4): amarillo, limpida, densidad 1014, pH 7.00, proteinuria 1+, hemoglobinuria 3+, hematies 12-13, leucocitos 4-5, sin piocitos, cilindros hialinos.
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PCR para Mycobacterium tuberculosis en líquido cefalorraquídeo (día 4): pendiente.
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Lateral flow cryptococcus neoformans en LCR (día 4): negativo.
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Urocultivo (día 5): negativo en curso.
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Cultivo micológico de LCR (día 5): negativo en curso
Evolución:
A su ingreso por presentar foco neurológico motor y sensitivo se interpreta el cuadro como un síndrome medular por lo que se realiza una RMI de médula espinal en la que se evidenciaba la presencia de dos lesiones nodulares medulares una a nivel de C7 y otra a nivel de T1-T2, ya visualizadas en RMI previa (15/01/21), las cuales mostraban un realce periférico en anillo tras la administración de contraste. Hasta este entonces el paciente se encontraba en tratamiento con antibacilares que se suspende junto al itraconazol comenzando tratamiento con anfotericina B liposomal reinterpretando el cuadro como una probable histoplasmosis diseminada. Se inicia además corticoterapia con dexametasona a altas dosis.
Hacia el día 1 de internación se solicita evaluación al servicio de Neurocirugía para toma de biopsia de las lesiones medulares, que se desestiman por riesgo elevado del procedimiento.
Hacia el día 3 de internación se realiza punción lumbar con toma de muestra de líquido cefalorraquídeo para citofisicoquímico, cultivo micológico, citometría de flujo y Genexpert como parte de estudio de cuadro actual.
Hacía el día 4 de internación presentar episodio de retención aguda de orina posterior al retiro de sonda vesical se decide tomar muestra para examen de orina completa y urocultivo para descartar cuadro infeccioso asociado.
Estudios complementarios pendientes:
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PCR para Mycobacterium tuberculosis en líquido cefalorraquídeo y orina.
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Citometría de flujo en LCR.
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Cultivo micológico en LCR.
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Hemocultivos micológicos.
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Imágenes del caso
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