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Presentación del caso clínico:

Varón de 62 años con alteración de la marcha y eosinofilia” a cargo de

Dr. Ferrer, Alejo

La discusión de este seminario corresponde al 23 de Junio de 2021 a cargo de

Dra.  Pagani, Agostina

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 62 años comienza hace 14 días con cuadro de inestabilidad en la marcha, astenia y sensación febril. Asociado refiere dolor lumbar y en ambos muslos, de tipo intermitente a predominio izquierdo irradiado hasta hueco poplíteo bilateral, de carácter punzante e instauración progresiva hasta intensidad 10/10. 

Fue evaluado inicialmente por servicio de Guardia Externa, quienes solicitan tomografía de cráneo sin contraste, sin hallazgos agudos de jerarquía. Presenta en laboratorio de ingreso leucocitosis con eosinofilia y linfopenia, y electrocardiograma con hallazgos compatibles con patología isquémica secuelar.

Cabe destacar que el paciente recibió la primera dosis de vacuna anti Covid-19 (Sputnik) 4 días previos al inicio de la sintomatología. Se realizó a su ingreso hisopado para SARS-CoV-2, con resultado no detectable.

Antecedentes personales: 

    • Apendicectomía a los 8 años.
    • Lumbalgia de más de 5 años de evolución, con consumo diario de AINEs.
    • 1° dosis de Sputnik el 01/06/21
    • Tabaquista de 45 paquetes año.
    • Niega otros hábitos tóxicos o alérgicos.
    • Ocupación: trabajador de la construcción.

Examen físico:

Impresión general: Vigil, globalmente orientado. Mantiene atención. Nomina y repite. Responde órdenes complejas sin dificultad. Impresiona conducta desinhibida. 

Signos vitales: TA 140/80  mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T°36.3ºC, SatO2 97% al 0.21 

Piel: Piel rosada, cicatriz de apendicectomía.

Sistema ganglionar:  no palpo adenopatías.

Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco: Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.Edema sacro: ausente.

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico. Traube libre. 

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Pares craneales, motilidad activa, tono muscular, reflejos cutáneo-abdominales y sensibilidad táctil superficial conservada. Babinsky, Hoffman negativos. Fuerza conservada en todos los grupos musculares evaluados. Marcha: inestable, con aumento de la base de sustentación. Limitación a la flexión de cadera izquierda. Pruebas cerebelosas: dedo-nariz conservado. Rodilla-talón positiva izquierda. Romberg positivo (antero-pulsión). Hiporreflexia bilateral de miembros inferiores.

Extremidades: Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.

Exámenes Complementarios:


Día 0

Día 1

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

17.3

16.2

15

Hematocrito (%)

52

48

45

VCM (fl)

87.7

-

-

HCM (pg)

29.2

-

-

CHCM (g/dl)

33.3

-

-

Glóbulos blancos (/mm)

14460

15040

12120

Neutrófilos (%)

59

-

-

Eosinófilos (%)

29

-

-

Basófilos (%)

0

-

-

Linfocitos (%)

8

-

-

Monocitos (%)

4

-

-

Plaquetas (/mm)

155000

-

167000

Glicemia (mg/dl)

93

92

101

Urea (mg/dl)

74

63

52

Creatinina (mg/dl)

1.03

1.07

1.13

Sodio (mEq/l)

137

132

135

Potasio (mEq/I)

4.21

4.71

4.92

Cloro (mEq/l)

100

98

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.84

0.38

0.62

TGO (UI/L)

41

41

57

TGP (UI/L)

51

52

73

FAL (UI/L)

112

101

93

GGT (UI/L)

38

43

57

Colinesterasa sérica (UI/L)

2802

-

2179

Amilasa (UI/L)

82

-

26

Proteínas totales (g/dL)

6.1

5.4

-

Albúmina (g/dL)

3.4

2.8

-

VES (mm/1° hora)

2

-

-

PCR (mg/L)


86.4

-

-

TP (seg)

11

-

-

KPTT (seg)

24.4

-

-

RIN

1.04

-

-

CPK (UI/L)

-

316

683

LDH (UI/L)

-

538

502

Evolución: 

Paciente de 62 años, con antecedente de lumbalgia crónica y colocación reciente de 1° dosis de Sputnik cursa internación por alteración de la marcha y de la sensibilidad propioceptiva de miembros inferiores a predominio izquierdo, asociado a eosinofilia moderada. Fue evaluado por servicio de Neurología quien realizó punción lumbar sin hallazgos patológicos. Se realizó electromiografía que evidenció compromiso neurogénico irritativo de miotoma L4-L5 bilateral leve en lado derecho y moderado en lado izquierdo, sin signos de denervación.

Se solicita interconsulta con servicio de Hematología quienes realizan frotis de sangre periférica evidenciando eosinofilia moderada con núcleo trilobulado.

Al día de la fecha el paciente evoluciona con alteración de la marcha con aumento de la base de sustentación, limitación a la flexión de muslo izquierdo y dolor, acompañado de hiporreflexia bilateral de miembros inferiores. Presenta alteración de la sensibilidad propioceptiva a predominio izquierdo. Presenta mejoría conductual. 

Estudios complementarios pendientes:

  • Resonancia magnética nuclear.

  • Ecocardiograma.

  • ANCA.

  • Proteinograma por electroforesis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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