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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 57 años con falla renal, lesiones cutáneo-mucosa y antecedente de bacteriemia.” a cargo de

Dr. Eugenio Cautures

La discusión de este seminario corresponde al 21 de Julio de 2021 a cargo de

Dr. Mauricio Perlo

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Comienza hace treinta días con lesiones máculo-papulares, indoloras y no pruriginosas en ambos miembros inferiores que progresan a ambas manos, tronco y cara, agregando petequias, equimosis y ampollas de contenido serohemático en el contexto de una internación por reagudización de una insuficiencia renal.

No refiere fiebre, cefalea, dolor abdominal, síntomas respiratorios, artralgias, mialgias, u otros signos-síntomas acompañantes.

Antecedentes personales y hábitos:

  • Internación en Mayo 2021, por IAM con requerimiento de angioplastia de descendente anterior con stent liberador de drogas (23/05/21). Presentó como complicación:

- Insuficiencia renal aguda AKI III oligúrica secundaria a necrosis tubular aguda en contexto de shock cardiogénico vs compromiso séptico, que requirió vinculación a hemodiálisis desde el 29/05/21 al 17/06/21, desvinculado luego de mejoría de ritmo diurético y tasa de filtrado glomerular.

- Urosepsis con aislamiento de Klebsiella pneumoniae por lo que realizó tratamiento con cefepime.

- Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular paroxística, en contexto de diálisis, por lo que se decidió no iniciar anticoagulación.

- Se realiza en esta internación diagnóstico de diabetes mellitus tipo II insulino requiriente.

  • Internación en Junio de 2021 por bacteriemia asociada a catéter con aislamiento de Staphylococcus aureus meticilino sensible por lo que completó tratamiento con cefalotina por 14 días, con hemocultivos de control negativos del 26/06/21. Se descartó la presencia de vegetaciones mediante ecocardiograma transesofágico. Presentó como complicaciones:

- Diarrea por Clostridium difficile por lo que realizó tratamiento con metronidazol.

- Reagudización de insuficiencia renal con requerimiento de re-vinculación a hemodiálisis trisemanal.

- Lesiones cutáneas purpúricas de las que se realizó toma de muestra para biopsia.

  • Cirugía de adenoides en la adolescencia.
  • Ex tabaquista de 30 paquetes/año, abandono del hábito hace 10 años.
  • Etilista ocasional.
  • Sobrepeso.
  • Niega alergias y otros hábitos tóxicos.
  • Medicación habitual: pantoprazol 20 mg /día, aspirina 100 mg /día, prasugrel 10 mg /día, bisoprolol 25 mg c/12 hs, enalapril 2,5 mg cada 12 hs, atorvastatina 80 mg /día, Insulina Glargina 10 UI/día.
  • Ocupación: personal administrativo.

Antecedentes familiares:

  • No refiere antecedentes familiares de jerarquía.

Examen físico:

Paciente lúcido. Normohidratado. Buen estado general. Signos vitales: TA 110/70 mm/Hg, FC 85 lpm,  FR 16 rpm, Temp 35.6 °C, SatO2 97% (0.21), Hemoglucotest 201 mg/dl.

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil. Se observan dos lesiones ulceradas, una de ellas sobre el paladar duro de <1 cm, la otra en mucosa interna de labio inferior de 1cm, ambas de bordes netos, de fondo blanquecino sin signos de flogosis (Figuras 1 y 2). No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides. Acceso yugular anterior derecho, catéter de diálisis cubierto.

Tórax: Diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativas.

Cardiovascular: No observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos sin R3 ni R4. 

Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje. Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular levemente disminuido en ambas bases, sin ruidos agregados. 

Abdomen: Globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos aumentados. Traube libre. Timpanismo conservado.

Miembros: Tono, trofismo y pulsos conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollows negativos. Edema bi-maleolar blando Godet 2/3 +.

Neurológico: Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha conservada. Rueda dentada y flapping negativos. Sin signos meníngeos.

Piel: presenta lesiones cutáneas en nariz, ambas manos y miembros inferiores, equimóticas y ampollares con contenido sero-hemático, algunas con esfacelación y costras, rodeadas por áreas maculares eritemato-violáceas, morbiliformes que no modifican a la vitropresión. (Figuras 3, 4, 5, 6, 7 y 8).

Estudios complementarios:

- De sus internaciones previas:

- De su internación actual:


Día 0

Hemoglobina (g/dL)

9.2

Hematocrito (%)

28

VCM (fl)

82

HCM (pg)

27.3

CHCM (g/dl)

33.1

Glóbulos blancos (cel/mm3)

10790

Basófilos

0 %

Eosinófilos

0 %

Neutrófilos

90 %

Linfocitos

5 %

Monocitos

4 %

Granulocitos inmaduros

0.8 %

Observaciones:

Reticulocitos 2.9 %

Plaquetas (cel/mm3)

172000

Glicemia (mg/dl)

215

Uremia (mg/dl)

108

Creatininemia (mg/dl)

4.81

Sodio (mEq/l)

128

Potasio (mEq/l)

2.15

Cloro (mEq/l)

88

Calcio (mg/dl)

7.9

Fósforo (mg/dl)

4.5

Magnesio (mg/dl)

1.3

Bilirrubina total (mg/dl)

0.35

TGO (UI/L)

21

TGP (UI/L)

3

FAL (UI/L)

70

GGT (UI/L)

23

Colinesterasa (UI/L)

1458

Amilasa (UI/L)

55

Proteínas totales (g/l)

5.9

Albúmina (g/dl)

2.2

CPK (UI/l)

238

LDH (UI/l)

183

VES (mm/1°h)

-

PCR (mg/l)

147.1

Uricemia (mg/dl)

8.6

  • Complemento (Día 0): C3 55 mg/dl, C4 24 mg/dl.
  • VDRL (Día 0): No reactivo
  • Perfil lipídico (mg/dl) (Día 0): Colesterol total 80, HDL 26, LDL 26, Triglicéridos 124
  • Hemoglobina glicosilada (Día 0): 6.6%.
  • Perfil de hierro (Día 0): Ferremia 46 ug/dl, TIBC 82 ug/dl, Saturación de transferrina 56.3%, Ferritina 1210 ng/ml.
  • Radiografía de tórax (Día 0): Rotada y mal penetrada, no se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas, índice cardiotorácico aumentado, seno costo-frénico izquierdo no evaluable, izquierdo libre, seno costo-vertebral impresiona ocupado. (Figuras 9 y 10).
  • Hemocultivos x 2 (Día 0): Negativos en curso.
  • Cultivo de secreción (Día 0): Negativo en curso.

Evolución:

Ingresa derivado de una institución sanatorial con las lesiones cutáneas ya descriptas, insuficiencia renal y persistencia de diarrea con aislamiento previo de C. difficile. Al segundo día de internación presenta registros subfebriles aislándose cocos Gram positivos en hemocultivos. Se inició tratamiento con vancomicina y corticoides.  


Pendientes:

 

 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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