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Presentación del caso clínico:

Varón de 58 años con trasplante cardiaco con lesión pulmonar y cerebral .” a cargo de

Dra.  Lucía Molinero

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Julio de 2021 a cargo de

Dra. María Eugenia Uberti

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Comienza‌ ‌hace ‌1‌ ‌semana‌ con ‌discurso‌ ‌incoherente‌ ‌intermitente‌ ‌asociado ‌a registros de ‌hipoglicemias‌ ‌que mejoraba‌ ‌con‌ ‌el‌ ‌consumo‌ ‌de‌ ‌hidratos‌ ‌de‌ ‌carbono.‌ Al agregar deterioro‌ ‌del‌ ‌sensorio‌ es internado en el hospital. 

Antecedentes personales:

  • Alergia medicamentosa a Entresto (sacubitril/valsartán). 

Antecedentes Familiares: niega.

Exámenes complementarios previos:

20/11/20

Exámen físico:

Signos vitales: TA  140/90   mmHg, FC  82 lpm, FR 18  rpm, T°36   ºC, SatO2 97% 

Piel: Piel rosada. Normohidratado.

Sistema ganglionar: sin adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular. Presenta cuello de inmovilización.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico. Puñopercusión negativa bilateral. 

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservado.

Motilidad Activa: conservada.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada, aumento de la base de sustentación.

Pruebas cerebelosas: dedo nariz y disdiadococinesia conservados

Sensibilidad: Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región Perineal: no se evalúa

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 


DIA 0

Hemoglobina (g/dL)

9.2

Hematocrito (%)

29

Glóbulos blancos (/mm)

6740

Plaquetas (/mm)

163000

Glicemia (mg/dl)

74

Urea (mg/dl)

60

Creatinina (mg/dl)

0.82

Sodio (mEq/l)

139

Potasio (mEq/I)

5.24

Cloro (mEq/l)

99

TP (seg)

10.4

KPTT

28

VES (mm/1° hora)

145

PCR (mg/L)

62.2

Bilirrubina total (mg/dL)

0.41

TGO (UI/L)

27

TGP (UI/L)

10

FAL (UI/L)

111

GGT (UI/L)

41

Proteínas totales

6.7

Albúmina

3.6

Calcemia

Fosfatemia

3.1 

Magnesemia

1.8

CPK (UI/L)

126

LDH (UI/L)

353

 

  • Orina completa (DIA 0): color amarillo, aspecto limpido, densidad 1019, pH 6.50, proteinuria 0.18(g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 1-2x campo de 400x, leucocitos 1-2x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 2-3x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones.
  • Dosaje de tacrolimus (DIA 2): 5.3 mg/dl.
  • Tomografía de cráneo sin contraste (DIA 2): Presencia de lesión subcortical frontal izquierda, redondeada hipodensa, y de contornos hiperdensos que se asocia a edema digitiforme adyacente y mide 17 x 15 mm, observándose otra lesión similar a nivel de hemisferio cerebeloso izquierdo, corticosubcortical, que mide 20 x 16 mm. Hallazgos no visualizados en tomografía anterior, en probable relación a proceso inflamatorio infeccioso, se sugiere complementar con RMI de cráneo con contraste. Signos de atrofia cortical supratentorial.
  • Fondo de ojo (DIA 2): sin alteraciones.
  • CD4 rápidos (DIA 2): 140.
  • Tomografía cráneo, cuello, tórax y abdomen con contraste (DIA 3) (Anexos 1, 2 y 3): Estudio que se compara frente a tomografía del 21.07.2021. Continúa visualizándose lesión córtico subcortical, frontal izquierda, adyacente a asta frontal de ventrículo lateral homolateral, marcadamente hipodensa, de densidad líquida, de contornos definidos, con realce periférico anular uniforme, la cual mide 15 mm asociado a hipodensidad subcortical adyacente en relación a edema. A su vez se identifica otra lesión de similares características a las antes descriptas en topografía córtico subcortical de hemisferio cerebeloso izquierdo, la cual mide 19 mm. Dichos hallazgos se podrían relacionar a en primera instancia a proceso inflamatorio-infeccioso abscedado, sin poder descartar organicidad subyacente. Se identifican múltiples lesiones hipodensas, con contenido de alta densidad, de contornos definidos, realce periférico, en topografía de músculos prevertebrales, en forma bilateral, a nivel de C3 a D1, midiendo la mayor de ellas 10 mm. Dichos hallazgos estarían en relaciona proceso inflamatorio-infeccioso abscedado. Múltiples adenopatías yugulocarotídeas bilaterales, aumentadas en número de rango no megálico. Disminución de espacio intervertebral C4-C5, C5-C6 y C6-C7, asociado a desplazamiento posterior de dichos somas hacia canal medular, ocasionando discreto estrechamiento del mismo. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia múltiples lesiones nodulares, hipodensas, de densidad liquida, de contornos definidos, paredes finas, realce periférico, en íntimo contacto con estructuras vasculares adyacentes, a nivel de segmento posterior de LSD asociado a opacidades alveolares centrolobulillares adyacentes y segmento apical y posterobasal del LID presentando contacto con pleura parietal junto con engrosamiento de septos interlobulillares y tractos fibrodensos retractiles. Retracción de pleura parietal diafragmática izquierda. Dado los antecedentes del paciente, dichos hallazgos podrían corresponder a proceso inflamatorio-infeccioso abscedado (TBC, Nocardia?) Clips metálicos en mediastino anterior y elementos metálicos de esternotomía. Correlacionar con antecedentes quirúrgicos. Múltiples adenopatías retrotraqueales, laterotraqueales derechas e izquierdas, traqueales bajas, aumentadas en número, de rango no megálico.
  • Cito Fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (DIA 3): VDRL y tinta china negativas, elementos 2, glucorraquia 0.61, proteinorraquia 0.64.

Evolución: 

A su ingreso y por el deterioro del sensorio asociado a hipoglicemia severa se suspende el plan de insulina. Posteriormente al referir el paciente descenso brusco de corticoides en corto período de tiempo (el cual realizaba por presentar diagnóstico previo de espondilodiscitis) se sospecha insuficiencia suprarrenal relativa por lo que inicia corticoterapia a dosis de estrés. Se inicia además tratamiento con ganciclovir cuando se conocen los títulos positivos de la carga viral del CMV.

Ante la persistencia del síndrome confusional se solicita tomografía de cráneo donde se obtienen imágenes compatibles con masas ocupantes de espacio. Completando los estudios de imágenes se evidenciaron lesiones hipodensas con refuerzo posterior al contraste a nivel pulmonar que fueron punzadas. 

Posteriormente se realiza punción lumbar con un examen  cito-fisicoquímico de LCR  sin alteraciones,  ingresando muestras para PCR virales y cultivos cuyos resultados están pendientes al igual que una RMI de cráneo y EEG. 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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