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Presentación del caso clínico:

Varón de 58 años con poliartralgias y pérdida de peso.” a cargo de

Dr. Cautures Eugenio

La discusión de este seminario corresponde al 25 de Agosto de 2021 a cargo de

Dra. Julieta M. Palma

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 6 meses con omalgia izquierda, desencadenada por los movimientos, con posterior extensión al resto de las articulaciones del miembro superior homolateral. De 2 meses de evolución refiere empeoramiento progresivo de dicha omalgia asociado a impotencia funcional. 

Del mismo tiempo refiere pérdida de peso, hiporexia y marcada astenia. Además en el último mes agrega compromiso de hombro derecho, región cervical, articulaciones condrocostales, parrilla costal, región lumbar, caderas, rodillas y plantas de los pies alterando dicho cuadro el descanso nocturno. 

A la anamnesis dirigida el paciente refiere acúfenos bilaterales, y a su vez la familia refiere del mismo tiempo de evolución, episodios aislados de amnesia retrógrada episódica, sudoración nocturna y registros subfebriles aislados.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ESTUDIOS PREVIOS:

Agosto 2021:

Hemoglobina (g/dL)

14.4

Hematocrito (%)

42

VCM (fl)

92.2

HCM (pg)

31.4

CHCM (g/dl)

34

Glóbulos blancos (/mm)

6460

Neutrófilos (%)

51

Eosinófilos (%)

6

Basófilos (%)

1

Linfocitos (%)

32

Monocitos (%)

10

Plaquetas (/mm)

284000

Glicemia (mg/dl)

107

Urea (mg/dl)

25

Creatinina (mg/dl)

0.94

Sodio (mEq/l)

140

Potasio (mEq/I)

4.03

Cloro (mEq/l)

103

Bilirrubina total (mg/dL)

0.90

TGO (UI/L)

17

TGP (UI/L)

19

FAL (UI/L)

55

GGT (UI/L)

37

Colinesterasa sérica (UI/L)

10194

Amilasa (UI/L)

92

Calcio (mg/dL)

9.1

Fósforo (mg/dL)

2.7

Magnesio (mg/dL)

1.7

Proteínas totales (g/dL)

7.1

Albúmina (g/dL)

4.3

VES (mm/1° hora)

11

    • Perfil tiroideo: TSH: 2.59 uUI/ml  (0.27 - 4.20) / T3: 1.49 ng/ml (0.80 - 2) / T4: 7.7 ug/dl (5.1 - 14.1)
    • Perfil de hierro: Ferremia: 134 μg/dl (60 - 160) , TIBC: 290 μg/dl (228 - 428), % Saturación de la Transferrina 46.3 % (20.0 - 55.0), ferritina 370.2 ng/ml (30.0 - 400.0)
    • Perfil lipídico: Colesterol total 175 mg/dl, colesterol HDL 43 mg/dl, colesterol LDL 116 mg/dl, triglicéridos 164 mg/dl.
    • Hemoglobina glicosilada 5.1%
    • Determinación de PTH intacta: 30.41 pg/ml (15 – 65 pg/ml)
    • Dosaje de 25-Hidroxivitamina D (D2 y D3): 35.55 ng/ml (20 – 30 ng/ml)
    • Alfa fetoproteína (AFP) : 4.01 ng/ml (0.70 - 7.10 ng/ml)
    • PSA: 2.88 ng/ml (0.03 - 3.10 ng/ml)
    • Perfil inmunológico básico: FAN: negativo / ENA: negativo / ANCA: negativo / aML: negativo / anti Gliadina deaminada: negativo / anti Transglutaminasa tisular IgA: negativo / Factor reumatoideo: 2 UI/ml (4 – 14 UI/ml).
    • Dosaje de IgE sérica: 31.43 UI/ml (0.50 – 100 UI/ml)
    • Reacción de Rose Ragan: No reactivo.
    • Anticuerpos Citomegalovirus: IgG: Reactivo, relación de positividad 3.6. IgM: No reactivo.
    • Anticuerpos Virus Epstein Barr: IgG Positivo, en título 1/400. IgM: Negativo.
    • Proteinograma por electroforesis en suero:
      • Proteínas totales 7.10 g%
      • Albúmina 3.60 g%
      • Alpha 1 antitripsina 0.23 g%
      • Alpha 2 Macroglobulina 0.89 g%
      • Beta 1 Haptoglobina 0.59 g%
      • Beta 2 Transferrina 0.36 g%
      • Inmunoglobulinas 1.45 g%
      • Se observa leve banda monoclonal en zona gamma. Leve respuesta inflamatoria crónica. Inmunofijación: banda monoclonal Gamma lambda.
      • Cuantificación de Inmunoglobulina G 1249 mg/dl (850 – 1450 mg/dl)
      • Cuantificación de Inmunoglobulina A 210 mg/dl (110 – 195 mg/dl)
      • Cuantificación de Inmunoglobulina M 136 mg/dl (100 – 200 mg/dl

 

  • Proteinograma por electroforesis en orina: Proteínas totales en orina: 0.07 g/l, no se observan bandas anómalas en orina. 
  • Proteinuria de Bence Jones: negativa.
  • Beta 2 microglobulina: 1.64 mg/l (0.8 -2.2). 
  • Cadenas livianas libres kappa y lambda: kappa 16.8 mg/l (3.3 a 19.4 mg/l) Lambda 23.97 mg/l (5.71 a 26.3 mg/l) Relación Kappa/lambda libres: 1 (0.26 a 1.65)

Agosto 2021:

EXAMEN FÍSICO:

Paciente lúcido. Normohidratado. Impresiona adelgazado, regular estado general.

Signos vitales: TA 130/80 mm/Hg, FC 75 lpm,  FR 18 rpm, Temp 36°C, SatO2 96% (0.21).

Piel: piel rosada, turgente. Se observa nevus en region escapular izquierda, simétrico, de bordes levemente irregulares, coloración negra homogénea, 1x1 cm. (ver Anexo 1).

Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables. 

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil. Pulso venoso en 2/6. No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides.

Tórax: diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativa.

Cardiovascular: no observo latido patológico, no se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no se auscultan soplos sin R3 ni R4. 

Respiratorio: sin esfuerzo ventilatorio. Buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 

Abdomen: plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. 

Miembros: Superiores: hipotrofismo bíceps braquial izquierdo. Impotencia funcional ambos hombros, a predominio de hombro izquierdo, sin dolor a la palpación de masas musculares y puntos gatillo. Tono, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados.

Inferiores: tono, trofismo, motilidad, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región genital y perineal: sin lesiones. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Rueda dentada y flapping negativos. Marcha conservada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:


Día 3

Hemoglobina (g/dL)

14.3

Hematocrito (%)

42

VCM (fl)

90.1

HCM (pg)

30.9

CHCM (g/dl)

34.3

Glóbulos blancos (/mm)

6200

Neutrófilos (%)

54

Eosinófilos (%)

7

Basófilos (%)

1

Linfocitos (%)

26

Monocitos (%)

12

Plaquetas (/mm)

267000

Glicemia (mg/dl)

85

Urea (mg/dl)

30

Creatinina (mg/dl)

1.00

Sodio (mEq/l)

140

Potasio (mEq/I)

4.30

Cloro (mEq/l)

101

Bilirrubina total (mg/dL)

0.40

TGO (UI/L)

34

TGP (UI/L)

45

FAL (UI/L)

67

GGT (UI/L)

95

CPK (UI/L)

40

LDH (UI/L)

130

VES (mm/1° hora)

12

PCR (mg/dl)

1

EVOLUCIÓN: 

Paciente ingresa para tratamiento del dolor y completar estudios. Hacia el día 1 de internación se realiza tomografía de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis como estudio inicial donde no se evidenciaron hallazgos de jerarquía. Por presentar sospecha de origen neoplásico vs autoinmune, se solicita evaluación por servicio de hematología y reumatología.

Hacia el día 2 de internación teniendo en cuento que el paciente presentaba en proteinograma por electroforesis leve banda monoclonal en zona gamma se realiza punción aspirativa de médula ósea y se solicita RMI de hombro izquierdo y columna cervical.

PENDIENTES:

 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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