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Presentación del caso clínico:

Paciente de 54 años con tos, hipoxemia e infiltrados pulmonares.” a cargo de

Dr. Rodriguez Lia Juan Ignacio

La discusión de este seminario corresponde al 01 de Septiembre de 2021 a cargo de

Dr. Serra Andrés

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace tres meses con hiporexia y pérdida de peso asociado a sensación nauseosa. Desde hace un mes agrega tos seca, razón por la que consulta. 

Cabe destacar que el paciente tiene antecedentes de miocardiopatía dilatada chagásica diagnosticada en el año 2010, habiendo estado internado por insuficiencia cardíaca en 2018 y por taquicardia ventricular monomorfa en 2019 luego de lo cual se le implantó un cardio desfibrilador. 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

HÁBITOS

ESTUDIOS PREVIOS:

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: lucido, buen estado general, normohidratado.

Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC  59   lpm, FR  18   rpm, T°  36.7   ºC, SatO2 97 % (0.21). 

Piel: piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar:sin adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Ginecomastia bilateral

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, rales crepitantes en base izquierda.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico.

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservado.

Motilidad Activa: conservado.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad: Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región Perineal: no se evalúa


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:


día 0

día 3

día 4

Hemoglobina (g/dL)

16.5

14.5

14.6

Hematocrito (%)

51

46

46

Glóbulos blancos (/mm)

14010

31420

28520

Plaquetas (/mm)

641.000

589.000

530.000

pH

7.39

-

7.39

pCO2 (mmHg)

35.2

-

30.4

pO2 (mmHg)

62.1

-

60.9

Exceso de base (mmol/L)

-3

-

-5.4

HCO3 (mmol/L)

21.8

-

20

SatO2 (%)

91.5

-

91.7

Ácido láctico (mmol/L)

2.6

-

1.75

TP (seg)

20.9

-

-

KPTT (seg)

36

-

-

RIN

2.2

-

-

Glicemia (mg/dl)

121

183

87

Urea (mg/dl)

47

57

62

Creatinina (mg/dl)

1.86

1.25

1.62

Sodio (mEq/l)

130

132

135

Potasio (mEq/I)

4.46

4.35

4.58

Cloro (mEq/l)

88

96

97

Bilirrubina total (mg/dL)

1

-

-

TGO (UI/L)

102

-

-

TGP (UI/L)

86

-

-

FAL (UI/L)

121

-

-

GGT (UI/L)

161

-

-

Amilasa (UI/L)

44

-

-

LDH

-

-

283

Proteínas totales

-

-

6.4

Albúmina

-

-

2.7

VES (mm/1° hora)

80

-

-

PCR (mg/L)

86

-

-

Pro BNP plasmático (pg/ml)

<10

-

-

Dimero D

344

-

-


PENDIENTES:

 

 


 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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