Presentación del caso clínico. | Discusión |

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 1 semana con dolor abdominal localizado en epigastrio, sordo, de intensidad leve-moderada, por lo que realiza una consulta en otro efector de salud y se le indica dieta e inhibidores de la bomba de protones. 

Dicho dolor se vuelve generalizado, agrega náuseas, distensión abdominal y edemas en miembros inferiores, y de 72 horas de evolución presenta exacerbación del dolor.

No refiere fiebre, vómitos, diarrea u otras alteraciones del hábito evacuatorio, pérdida de peso u otros síntomas.

ANTECEDENTES PERSONALES Y HÁBITOS:

• Vitíligo acral, diagnóstico en la infancia.

• Alopecia areata universal, con inicio en el año 1996.

• Gestas 7, partos 5, cesáreas 1, abortos 1. Último parto hace 2 años. Ritmo regular, hipermenorrea. FUM: reciente.

• Estilista de 100 gramos de alcohol /día, desde hace 9 años.

• Medicación habitual: omeprazol 20 mg /día.

• Ocupación: ama de casa.

• Madre: 64 años, diabética tipo II, insuficiencia renal en hemodiálisis.

• Padre: 60 años, sano.

• Hermanos: 3 hermanas, una de ellas diabética tipo II e hipotiroidea.

• Hijos: 6, sanos.

EXAMEN FÍSICO:

Paciente lúcida. Normohidratada. Regular estado general.

Signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T° 36.2ºC, SpO2 99% (0.21).

Peso: 60,5 kg. Talla: 162 cm. IMC: 23.

Piel y mucosas: Palidez cutáneo-mucosa generalizada. Lesiones múltiples polimorfas en cuero cabelludo, cara anterior del tórax, y miembros; algunas maculares hipopigmentadas, otras con centro costroso eritematoso, estigmas de rascado.

Sistema ganglionar: Sin adenopatías palpables. 

Cabeza y cuello: Alopecia totalis. Conjuntivas pálidas, escleras levemente ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil. Ingurgitación yugular 2/6. No se palpa glándula tiroides.

Tórax: Diámetros conservados. Espino palpación y puño percusión bilateral negativas.

Cardiovascular: No observo latido patológico, no se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, impresiona soplo holosistólico polifocal, sin R3 ni R4. 

Respiratorio: Sin esfuerzo ventilatorio. Buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 

Abdomen: distendido, con signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos, no ausculto soplos. Blando, depresible, se palpa región sobreelevada supraumbilical, levemente doloroso en epigastrio, se palpa hígado a 2-3 cm del reborde costal, de bordes romos, no doloroso, sin defensa ni descompresión. Matidez en hemiabdomen inferior.

Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin adenopatías. Homans y Ollows negativos. Edema infrapatelar bilateral, Godet 3+.

Región genital y perineal: sin lesiones. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Rueda dentada y flapping negativos. Sin signos meníngeos. Marcha conservada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 

• Orina completa (Día 0): ámbar límpida, densidad 1017, pH 6, proteinuria 0.37 g/l, hemoglobinuria 4+, hematíes urinarios 14-15 por campo. Test de embarazo en orina: Negativo.

• Radiografía de tórax frente y abdomen de pie (Día 0): múltiples artefactos producidos por la ropa de la paciente, no se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. No se observan niveles hidroaéreos.

• Ecografía abdomino-renal y ginecológica (Día 0): hepatomegalia leve, parénquima homogéneo. Vesícula de paredes lisas y edematosas, litiasis vesicular múltiple, vía biliar conservada. Páncreas parcialmente visualizado. Bazo tamaño normal, homogéneo, sin esplenomegalia. Ambos riñones de morfología normal. Ascitis moderada. Útero en AVF, de dimensiones conservadas. miometrio homogéneo. endometrio homogéneo de 2 mm de espesor. Anexo derecho e izquierdo sin hallazgos de jerarquía.

• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Día 0): moderado derrame pleural derecho, leve izquierdo. Hígado de situación habitual, contornos irregulares, hipertrofia del lóbulo izquierdo y caudado en relación a signos de hepatopatía crónica. Ascitis moderada, marcada circulación colateral a nivel periesplénico. Esplenomegalia leve, homogénea. Vesícula biliar de tamaño, situación y forma normales. Se visualizan imágenes hiperdensas en bacinete, compatibles con litiasis. Múltiples estructuras ganglionares lateroaórticas, intercavo-aórticas no megálicas. Diástasis de rectos anteriores con área de debilidad de pared a nivel supraumbilical, con un gap de 4 cm. Edema de tejido celular subcutáneo en forma generalizada a predominio supraumbilical.

• Citofisicoquímico de líquido ascítico (Día 0): amarillo opalescente, ligero botón hemático, glucosa 1.16 g/l, proteínas 14.1 g/l, albúmina 2.9 g/l, Rivalta ++, colesterol 16 mg/dl, triglicéridos 83 mg/dl, pseudocolinesterasa 356 UI/L, amilasa 20 UI/L, LDH 62 UI/L, elementos 181 /mm3 (mononucleares 72%, polimorfonucleares 8%, células 20%). GASA calculado: 1.7 g/dl.

• VDRL, Serologías para VHC y VIH (Día 0): No reactivo.

• VHB (Día 0 y 3): HBsAg No reactivo. Ac-HBsAg No reactivo. Ac-HBcore totales Reactivo. Ac-HBcore IgM No reactivo. HBeAg pendiente. Ac-HBeAg pendiente.

• Cultivo de líquido ascítico (Día 0): Negativo en curso.

• Perfil lipídico (mg/dl) (Día 1): colesterol total 83, HDL 30, LDL 54, triglicéridos 61.

• Hemoglobina glicosilada (Día 1): 5.2 %.

• Perfil tiroideo (Día 1): TSH 1.53 uUI/ml T4 total 6.4 ug/dl.

• Dosaje de vitamina D (Día 1): 5.62 ng/ml.

• Laboratorio inmunológico (Día 1):

• Complemento C3: 63 mg/dl, C4 8 mg/dl. FAN Negativo.

• Ac anti-músculo liso pendiente. Ac anti-mitocondriales pendiente. Ac anti-LKM pendiente.

• IgA total 759 mg/dl. Ac anti-Endomisio IgA Negativo IgG pendiente. Ac anti-Gliadina Positivo. Ac anti-Transglutaminasa Negativo.

• Test rápido y PCR para SARS-Cov2 (Día 2): No reactivo / No detectable.

• Marcadores tumorales (Día 3): Alfafetoproteína 2.84 ng/ml. CA-125 236.9 UI/ml. CA 19.9 35.4 UI/ml. CA 15.3 13.2 UI/ml. CEA 1.13 ng/ml.

• Videoendoscopia (Día 3): Gastropatía inflamatoria. Se realizó biopsia.

• Videocolonoscopia (Día 3): Diverticulosis colónica. Pólipo sésil de 8mm que se reseca. Hemorroides.

EVOLUCIÓN: 

Ingresa para estudio de hepatopatía en contexto de debut con síndrome ascítico edematoso asociado a anemia severa. Por esto, se realiza paracentesis diagnóstica y se inicia tratamiento diurético con buena respuesta. Ademas se realiza transfusión de glóbulos rojos en dos oportunidades, y se solicitan estudios complementarios pertinentes.

PENDIENTES:

• Dosaje de Vitamina B12 y Ácido fólico

• Proteinograma por electroforesis

• VHE / cupremia / ceruloplasmina

• Fondo de ojo

• Biopsia de estómago/duodeno

Imágenes del caso