Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Varón de 50 años con disnea crónica y desaturación de oxígeno.” a cargo de

Dra. Celeste Rosso

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Noviembre de 2021 a cargo de

Dr. Diego Pascual Tapia

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 6 meses con disnea, clase funcional II-III, asociada a tos con expectoración mucosa. De 48 horas de evolución refiere progresión de disnea habitual a clase funcional IV. No refiere fiebre ni otros síntomas respiratorios. 

Por este motivo, consulta a un centro de salud, donde agrega en el transcurso de la consulta, dolor retroesternal de intensidad moderada, con irradiación a brazo izquierdo, que exacerba a la palpación y movimientos. Ante este cuadro, se decide la derivación a nuestro efector.

ANTECEDENTES PERSONALES Y HÁBITOS:

    • Epilepsia diagnosticada en la infancia
    • Presunto Infarto agudo de miocardio, en 1990, con internación en UTI del Hospital Provincial, sin otros datos.
    • Herida de arma de fuego en cráneo en 1991, sin otros datos.
    • Sospecha de EPOC en 2013 por sintomatología, sin espirometría, en tratamiento irregular, sin controles habituales.
    • Infección por VIH, diagnosticado en 2013, en contexto de campaña de donación de sangre, en tratamiento irregular, con seguimiento en el Hospital Alberdi. Último recuento de linfocitos T CD4 de 282 cél/ml, con una Carga viral de 139.808 copias del 14/06/21.
    • Infección por Virus de Hepatitis B, diagnosticado en 2013, sin tratamiento.
    • Herpes Zoster, diagnosticado en 2021, no recuerda tratamiento, sin otros datos.
    • Trastorno de ansiedad, diagnosticado en 2021, con seguimiento en Hospital Alberdi.
    • Múltiples internaciones por patología pulmonar en Hospital Alberdi, sin otros datos. 
    • Tabaquista de 150 paquetes/año. Durante el último año refiere disminución del consumo. Etilista ocasional.
    • Niega alergias. 
    • Medicación habitual: valproato de magnesio 800 mg/día, paroxetina 20 mg/día, clonazepam 2 mg/día, levomepromazina 25 mg/día, salbutamol a demanda, budesonide a demanda. dolutegravir 50 mg/día, lamivudina 300 mg/día y tenofovir 300 mg/día. Refiere abandono de medicación cardiológica hace 2 años, y realizar el resto de sus tratamientos de manera irregular. 
    • Ocupación: trabajos informales, “changarín”.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

    • Madre: diabética hipertensa, fallecida a los 70 años por cardiopatía no especificada.
    • Padre: diabético hipertenso, fallecido a los 71 años por cardiopatía no especificada.
    • Hermanos: 11 hermanos, refiere una hermana fallecida a los 50 años por causa cardíaca. Refiere pero no puede precisar, que algunos de sus hermanos presentan diabetes e hipertensión, sin más datos.
    • Hijos: 8 hijos, refiere que su hija menor es VIH positiva adquirido por transmisión vertical. Actualmente en tratamiento antirretroviral. No refiere otros antecedentes de jerarquía.

EXAMEN FÍSICO:

    • Impresión general: buen estado general. 
    • Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 28 rpm, T° 36.5 ºC, SatO2 84% a 0.21, 98% con cánula nasal con oxígeno a bajo flujo.
    • Piel: piel rosada, sin cicatrices, múltiples tatuajes.
    • Sistema ganglionar: sin adenopatías.
    • Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
    • Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.  Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
    • Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
    • Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular izquierdo disminuido, rales crepitantes basales derechos. 
    • Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
    • Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible con dolor difuso a la palpación, sin defensa ni descompresión. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
    • Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no evaluados. Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluados. Babinsky, Hoffman: no evaluado. Marcha: no evaluada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
    • Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: presenta fístula perianal con secreción serosa, y condiloma anal de 3cm x 2cm.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 

 


Día 0

Dia 7

Hemoglobina (g/dL)

13.4

14

Hematocrito (%)

41

44

VCM (fl)

100.2

100.5

HCM (pg)

32.5

32.3

CHCM (g/dl)

32.4

32.1

Glóbulos blancos (/mm)

8.280

7.100

Plaquetas (/mm)

208.000

265.000

TP (seg)

11.7

-

KPTT (seg)

28.0

-

Glicemia (mg/dl)

108

102

Urea (mg/dl)

33

52

Creatinina (mg/dl)

0.91

1.24

Sodio (mEq/l)

140

140

Potasio (mEq/I)

5.05

4.16

Cloro (mEq/l)

100

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.65

-

TGO (UI/L)

12

-

TGP (UI/L)

13

-

FAL (UI/L)

125

-

GGT (UI/L)

45

-

CPK (UI/L)

113

266

LDH (UI/L)

132

137

VES (mm/1° hora)

31

54

PCR (mg/L)

54

1.5

Calcio (mg/dL)

7.5

-

Fósforo (mg/dL)

2.6

-

Magnesio (mg/dL)

1.6

-

pH

7.36

7.36

pCO2 (mmHg)

50.7

54.5

pO2 (mmHg)

61.0

74.3

Exceso de base (mmol/L)

2.4

3.5

HCO3 (mmol/L)

28.6

30.4

SatO2 (%)

94.3

96

Ácido láctico (mmol/L)

1.50

2.59

NT- pro BNP plasmático (pg/ml)

79

-

Troponina T US (ng/ml)

0.10

-

Dimero D (ng/ml)

22

-

VHB antígeno de superficie: reactivo,

VHB anticuerpos anti antígeno de superficie: <2.00 UI/I,

VHB anticuerpos anti core totales: reactivos,

VHB anticuerpos anticore IGM: no reactivos, 

VHB antígeno e: no reactivo, 

VHB anticuerpos anti antígeno e: reactivos. 

VHC no reactivo.

No se visualiza líquido libre.

RESÚMEN Y EVOLUCIÓN

Paciente de 50 años con antecedente de HIV y EPOC ingresa por guardia externa derivado desde centro de salud de referencia por cuadro de disnea progresiva de 6 meses de evolución de clase funcional III, de pequeños esfuerzos y que limita sus actividades diarias, que se intensifica 7 días previos a la consulta, hasta clase funcional IV. Además refiere tos con escasa expectoración mucosa del mismo tiempo de evolución que no presenta al momento de la consulta. 

Durante su evaluación agrega dolor torácico de características atípicas de localización retroesternal, urente con irradiación a miembro superior izquierdo que se exacerba con los movimientos y a la palpación del tórax. Por tal motivo se solicita interconsulta con el servicio de Cardiología quienes luego de realizar electrocardiograma y enzimas cardíacas descartan origen coronario. Así mismo se descarta tromboembolismo pulmonar por presentar probabilidad baja según scores de Wells - Ginebra y dímero D en valores normales. 

El paciente evoluciona con desaturación de O2 y presencia de hipoventilación pulmonar bilateral y rales crepitantes en base pulmonar derecha por lo cual se realizan radiografía y tomografía de tórax donde se evidencia patrón en mosaico en forma bilateral, en probable relación a áreas de atrapamiento aéreo, asociado a áreas en vidrio esmerilado con discreto patrón micronodular bilateral. Se realiza PCR para SARS Cov2 con resultado negativo. Se toman hemocultivos y por sospecha de causa infecciosa vs. exacerbación de EPOC se inicia tratamiento con Levofloxacina y corticoides.

Se solicita evaluación por servicio de neumonología quienes sugieren considerar tratamiento empírico para Pneumocystis jirovecii y realización de lavado broncoalveolar, que se posterga dado que el paciente no se encontraba en ayunas.

Se realiza interconsulta con cirugía y gastroenterología por fístula perianal y condiloma anal, quienes desestiman conducta quirúrgica, planteando seguimiento por ambulatorio, luego de resolución de cuadro infeccioso actual.

Se completaron 7 días de levofloxacina y prednisona con evolución favorable, con disminución de su disnea y mejoría de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso, con valores de 95% a aire ambiente.

24 horas posterior a la finalización de dichos tratamientos el paciente manifiesta nuevamente progresión de su disnea que se correlaciona con la disminución de su saturación de oxígeno a 88% a aire ambiente.

Se realiza nueva tomografía de tórax donde se observan imágenes similares a la previa, y un pequeño granuloma calcificado subpleural en segmento posterobasal de LII, de 3 mm.

Se toma conducta antibiótica expectante a la espera de lavado broncoalveolar.


PENDIENTES:

 

 

 


 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo