Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 36 años con disnea y tos crónica, ex trabajador de arenadora” a cargo de

Dra. Moscatelli Melina

La discusión de este seminario corresponde al 19 de Mayo de 2022 a cargo de

Dra. Amorós Eliana

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 5 días con cuadro caracterizado por sensación febril asociada a exacerbación de tos y reagudización de disnea crónica hasta hacerse clase funcional IV por lo que decide consultar.
Cabe destacar que presenta cuadro de 2 años de evolución caracterizado por disnea clase funcional II progresiva asociado a tos seca con episodios de fiebre intermitentes, pérdida de 6 kilos de peso y sudoración nocturna por lo que consultó en reiteradas oportunidades a centros asistenciales. En una de dichas consultas se le solicita una tomografía de tórax que evidencia múltiples lesiones parenquimatosas bilaterales por lo que es derivado para estudio a nuestro efector donde se le realiza BAL con hallazgo de histoplasma capsulatum por lo que realiza tratamiento con itraconazol por un mes y abandona el mismo.

Antecedentes personales:

  • Antecedentes Traumáticos: no refiere.
  • Antecedentes Quirúrgicos: no refiere
  • Antecedentes Transfusionales: no refiere
  • Enfermedades del Adulto:
  • Neumopatía crónica en estudio, diagnostico reciente de histoplasmosis pulmonar.
  • Antecedentes Alérgicos: no refiere.
  • Antecedentes laborales: ex trabajador en arenadora donde realizaba revoque de paredes con protección respiratoria con barbijo quirúrgico por más de 8 horas diarias por 2 años.
  • Tóxicos: consumo ocasional de cocaína inhalada. Tabaquista de 20 paquetes / año.
  • Medicamentos: Neumoterol 2 cápsulas / 12 horas.
  • Vacunación: 3 dosis para Sars-Cov-2. Sin vacunación para gripe y neumococo.

Antecedentes familiares:
Padre: Vivo, sano.
Madre: Vivo, sano.
Hermanas/os: Vivo, sano.
Hijos/as: Vivo, sano.

Exámenes previos:

• Cultivo micológico de lavado broncoalveolar (BAL) (15/02/22): Histoplasma capsulatum.
• Tomografía de tórax sin contraste (24/11/21): múltiples áreas parcheadas con consolidación del parénquima pulmonar con broncograma aéreo en ambos lóbulos superiores y campos medios. Signos de enfisema paraseptal en ambos vértices pulmonares Engrosamiento de trama peribroncovascular y compromiso de intersticio de tipo reticular a nivel parahiliar. (Anexo 1 a 4).
• Biopsia transbronquial (15/02/22): parénquima aireado con focal fibrosis colagenizada. Sin cristales de sílice a luz polarizada. Sin enfermedad granulomatosa ni signos de histiocitosis de células de Langerhans o plasmocitos.
• Citología de BAL (15/02/22): predominio de macrófagos alveolares pigmentados uni o multinucleados. Elementos celulares 800, 67% macrófagos, 24% linfocitos.
• Espirometría (10/01/22): VEF1/CVF 67 VEF1 39 CVF 58. Obstrucción severa sin respuesta a broncodilatadores.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 115 lpm, FR 22 rpm, T° 36ºC, SatO2 96% (0.21)
Peso: 51 kg Alta: 1.71 metros IMC: 17.6 kg/m2
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sibilancias espiratorias bilaterales.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, R1 y R2 normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Laboratorio:

DIA 0

Hemoglobina (g/dL)

16.1

Hematocrito (%)

47

VCM (fl)

80.7

HCM (pg)

27.8

Glóbulos blancos (/mm)

13350

Plaquetas (/mm)

341000

Glicemia (mg/dl)

81

Urea (mg/dl)

35

Creatinina (mg/dl)

0.84

Sodio (mEq/l)

140

Potasio (mEq/I)

4.6

Cloro (mEq/l)

100

Calcio (mg/dL)

8.7

Fósforo (mg/dL)

2.8

Magnesio (mg/dL)

2.1

Bilirrubina total (mg/dL)

0.49

TGO (UI/L)

37

TGP (UI/L)

19

FAL (UI/L)

93

GGT (UI/L)

44

Colinesterasa (UI/L)

10011

Amilasa (UI/L)

85

Proteínas totales (g/dl)

7.8

Albúmina (g/dl)

4

CPK (UI/L)

63

LDH (UI/L)

487

VES (mm/1° hora)

37

PCR (mg/L)

54.9

TP (seg)

11.4

KPTT (seg)

26

Electrocardiograma (Día 0): ritmo regular, sinusal, PR 0.16 seg, QRS 0.11 seg, eje QRS desviado a la derecha. QTc 0.38 seg. Patrón rsR’ en V1, V2 y aVR. Signos de sobrecarga de ventrículo derecho.
Serologías (Día 0): VDRL, HIV, VHB, VHC no reactivos.
Tomografía de tórax de alta resolución (Día 3, anexo 5-7): se observan extensas consolidaciones parenquimatosas localizadas en ambos ápices pulmonares, como así también en segmento apical del lóbulo inferior izquierdo y segmento basal anterior del lóbulo inferior derecho, respetando el parénquima restante de ambas bases pulmonares. Las mismas presentan broncograma aéreo en su interior, situándose en contacto con la superficie pleural y cisural. Se identifica además extenso compromiso intersticial, dado por engrosamiento de septos interlobulillares y múltiples tractos fibrocicatrizales que predominan en ambos lóbulos superiores, determinando importante reducción volumétrica de los mismos. Escaso contenido de densidad líquida en ambas cisuras mayores. Dicho proceso se acompaña de conglomerados ganglionares mediastinales, localizados a nivel prevascular, retro-cavo, pre-traqueales bajos, subcarinales e hiliares bilaterales, siendo el de mayor tamaño de 27 mm x 18 mm, hiliar derecho. Se observan también conglomerados ganglionares supraclaviculares, el mayor mide 25 mm x 17 mm a la derecha. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Inversión de la relación aórtico-pulmonar. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen muestran estructura ganglionar latero-aórtica izquierda de 9 mm de eje corto. El resto de las estructuras visualizadas no muestran alteraciones.
Cultivo de esputo (Día 0 y 1): negativos para bacilo acido-alcohol resistente (BAAR), cocos gram + y bacilos gram + (en curso).

Evolución:
A su ingreso por presentar cuadro respiratorio obstructivo asociado a tos persistente se realizó tratamiento con difenhidramina y salbutamol con posterior mejoría y se solicitó tomografía de tórax de alta resolución y serologías. Por presentar tos crónica, se ingreso cultivo de esputo para gérmenes comunes y BAAR. Se mantuvo conducta antibiótica expectante a la espera de estudios.

Pendientes:
Cultivos de esputo para gérmenes comunes, micobacterias y micológicos.
Resultado de biopsia de punción pulmonar bajo tomografía.
Ecocardiograma.

 


 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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