Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 2 meses con mioclonías en miembro superior e inferior derechos asociados a síndrome constitucional, por lo que cursó internación durante 17 días en el hospital Provincial de Rosario, donde se constató en una TAC de cráneo una lesión subcortical parietal izquierda. Con sospecha de absceso cerebral recibió tratamiento con ceftriaxona y metronidazol presentando leve mejoría. Luego de otros exámenes complementarios se diagnostica infección por VIH y se reinterpreta el cuadro como toxoplasmosis cerebral, iniciando tratamiento con pirimetamina, clindamicina y terapia antirretroviral.
Por presentar mejoría clínica se decide su externación y cuarenta y cinco días posteriores al alta presenta convulsiones tónico-clónicas generalizadas que se asocian con náuseas, vómitos, cefalea frontal bilateral, parálisis facial central, afasia de expresión y paresia braquiocrural derecha 1/5 internándose nuevamente en el Hospital Provincial. Ante la persistencia de la lesión encefálica se realizan nuevos exámenes y se deriva a nuestra institución para evaluar la realización de una biopsia cerebral.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: no refiere.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del adulto:
-Diagnóstico de VIH (07/2022), en tratamiento regular con antirretrovirales.
Internaciones previas: descrito en enfermedad actual.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos:

-Tenofovir + lamivudina y darunavir + ritonavir
-Fluconazol 150 mg por día
-Cotrimoxazol 800/160 mg trisemanal
-Azitromicina 1250 mg una vez por semana
-Clindamicina 300 mg cada 6 horas
-Pirimetamina 75 mg por día
-Ácido folínico 15 mg por día.

Vacunación: dos dosis contra SARS-CoV-2, última dosis hace más de 6 meses.
Hábitos: tabaquismo de 20 paquetes/año, consumo ocasional de marihuana y cocaina inhalada

Antecedentes familiares:
Padre: vivo, sin antecedentes de jerarquía.
Madre: viva, sin antecedentes de jerarquía
Hermanas/os: 1, vivo y sano

Exámenes previos:

Electrocardiograma (20/07/2022): ritmo sinusal, P positiva en DI, DII, aVf, FC 80 latidos minuto, PR 0.12, QRS 0.16, QT 0.40. patrón rsr en avr, V1, V2. T- en V1 y V2. bloqueo de rama derecha.
Tomografia de craneo sin contraste (20/07/2022): Se observa hipodensidad cortico-subcortical parietal izquierda, sin signos de sangrado intra ni extraaxial al momento del estudio, el sistema ventrículo-cisternal es de forma, tamaño y situación normales. El cuarto ventrículo es de forma, tamaño y situación habituales. No se identifican alteraciones densitométricas en los hemisferios cerebelosos. La calota craneana es de aspecto conservado. Sinusopatía inflamatoria maxilar izquierda.
Tomografía de cráneo y cuello con contraste endovenoso (21/07/2022): El sistema ventrículo-cisternal es de forma, tamaño y situación normales, línea media conservada. Persistencia de hipodensidad cortico subcortical parietal izquierda, sin cambios respecto de estudio previo. La fosa posterior es de características normales. El cuarto ventrículo es de forma, tamaño y situación habituales. No se identifican alteraciones densitométricas en los hemisferios cerebelosos. La calota craneana es de aspecto conservado. sinusopatía inflamatoria maxilar izquierda. La laringe y la tráquea son de características normales. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. Colección para-faríngea derecha de bordes parcialmente definidos de 16x12mm, con refuerzo periférico, probablemente en relación a proceso inflamatorio infeccioso, múltiples formaciones ganglionares reactivas de distribución difusa en los espacios profundos cervicales. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado.
Ecografía doppler de vasos de cuello (21/07/2022): sin particularidades.
IgG toxoplasmosis (21/07/2022): lt: 0.5 iu/ml.
Perfil lipídico (21/07/2022): colesterol total: 91 mg/dl, Colesterol HDL:25 mg/dl colesterol LDL:40 mg/dl, triglicéridos: 120 mg/dl.
Cito Físico químico de líquido cefalorraquídeo (21/07/2022): presión de apertura normal, aspecto cristal de roca, limpido, 2 elementos /mm3 (monomorfonucleares), glucorraquia 0.53 g/l, proteinuria 0.61g/l, LDH 14 U/I. VDRL no reactivo y tinta china negativo.

Látex para Criptococo neoformans en LCR: negativo.
Toxoplasma gondii por PCR: negativo

Serologías (21/07/2022): HBsAg: no reactiva. Ac VHC: no reactivo. VDRL: no reactiva. VIH: se solicita segunda muestra.
Serología (22/07/2022): VIH segunda muestra: reactiva. IgM e IgG anti virus herpes simple I: no reactivo. IgM virus herpes simple II: no reactivo. IgM e IgG virus epstein barr: no reactivo. IgG citomegalovirus: 145.1; PCR para citomegalovirus: no reactivo. Anticuerpos para Chagas (ELISA- HAI): no reactivo. IgG anti toxoplasmosis: 1.2 UI/ml. Antígeno criptococo neoformans: no reactivo.
Perfil inmunológico (22/07/2022): Factor reumatoide 5UI/ml, Complemento: C3 126 mg/dl, C4 33 mg/dl.
Carga viral (22/07/2022): 680000 copias, CD4 19.
TSH (22/7/2022): 0.74 mui/l.
PCR SARSCoV2 (22/07/2022): detectable.
Hemocultivos (22/07/2022): negativos.
Angioresonancia de cráneo con contraste (26/07/22): A nivel cortico subcortical del giro precentral izquierdo se observa una área hipointensa en t1, hiperintensa en t2 y flair, que no restringen en difusión ni presenta realce tras la administración de contraste ev (se debe tener en cuenta que el conteo de 004 inferior a 50 puede no existir realce). Dicha alteración no determina efecto de masa y al examen espectroscópico muestra un descenso del pico de NAA con una invasión del pico de lactato. Adyacente a la misma, a nivel cortical del lóbulo frontal se evidencian otras áreas de similares características a la previamente mencionada. Dado los antecedentes del paciente planteó como primera hipótesis diagnóstica toxoplasmosis cerebral y menos probablemente lesión de origen neoformativa de presentación atípica las cavidades ventriculares presentan tamaño y morfología normal. Las estructuras de la línea media se hallan en su topografía habitual. A nivel de la fosa posterior el cuarto ventrículo se encuentra en línea media. Bulbo, protuberancia y mesencéfalo sin alteraciones. No se visualizan alteraciones en proyección de la región selar,, el quiasma óptico y senos cavernosos. Se realizó examen angiográfico de las arterias del polígono y el sector posterior, observándose a las mismas con señal de flujo conservado.
Fondo de ojos (25/07/2022): vasos tortuosos, sin otra particularidad
Cito Físico químico de liquido cefalorraquídeo (26/07/20222): presión de apertura normal, límpido, cristal de roca , glu 0.66g/l, prot 0.8g/l, Ldh 47 UI/l.
Filmarray en líquido cefalorraquídeo (26/07/2022): Escherichia coli, Haemophilus Influenzae,Listeria, Monocytogenes, Neisseria meningitidis, Estafilococo Agalactiae y pneumoniae, Citomegalovirus, Enterovirus, Virus herpes simple I, II, VI, Para Echovirus, Virus Varicela Zoster, Criptococo Neoformans/gatti: No detectables.

Examen físico:

- Impresión general: Regular estado general. Adelgazado
- Signos vitales: TA 155/85 mmHg, FC 76 lpm, FR 18 rpm, T° 36.8 ºC, SatO2 99% (0.21)

- Piel: piel rosada.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: Parálisis facial derecha. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: no se evalúa. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no evaluable. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Paresia 1/5 braquial derecha a predominio proximal. Inferiores: Paresia crural derecha 1/5 a predominio distal. Hipertonía braquial derecha.
- Región Perineal y genital: no evaluado

Exámenes Complementarios:
Laboratorio:

Resonancia magnética de cráneo con contraste endovenoso (DIA 0): Continúan observándose áreas de edema vasogénico, subcortical, frontales izquierda, presentando leve disminución del mismo a nivel precentral, respecto a estudio previo. En este último se asocia a discreto realce cortical y dudosas áreas de restricción en difusión a subcortical. También se observan áreas hiperintensas en Flair y T2, hipointensas en T1, sin realce ni restricción localizadas a nivel talámica, brazo posterior de cápsula interna, región posterior del núcleo lenticular y corona radiada izquierdas, con leve aumento de su tamaño respecto a estudio previo. Los hallazgos antes mencionados podrían corresponder a toxoplasmosis sin poder descartar otras etiologías.
Cito Fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo y serologías (DIA 0): presión de apertura normal, aspecto cristal de roca, 4 elementos /mm3 (monomorfonucleares), glucorraquia 0.51 g/l, proteinorraquia:.40g/l, LDH 18 U/I.
VDRL (20/9/2022): no detectable.
PCR virus JC (20/9/2022): no detectable.
Panel viral: citomegalovirus, Virus Epstein Baar, virus herpes simple I- II, enterovirus, virus varicela zoster: no detectable.
Cultivo de gérmenes comunes negativos.
Gene Xspert: no detectable.
Látex y tinta china: no detectable.
Fondo de ojo (DIA 1): retina aplicada, papila con bordes netos, excavación fisiológica. Mácula libre. Vasos tortuosos.
Serologías séricas (DIA 2): VDRL; VHB y VHC no reactivas. IgM e IgG VHS I, no reactivo. VHS II IgM no reactivo e IgG reactivo (1/40). IgM e IgG VEB, no reactivo, CMV IgG 145.1, Reactivo; PCR CMV, no detectable. Chagas por 2 (Ifi-elisa) no reactivo, IgG toxo 1.2 UI/fl no reactivo. Antígeno en suero criptococo neoformans negativos.
Anticuerpos SAF (DIA 2): Anticoagulante lúpico IgM IgG, Ac Anti Cardiolipina IgM IgG, Ac AntiB2 glicoproteina IgM IgG: PENDIENTES.
Tomografía de tórax sin contraste (DIA 8): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. Aislados tractos fibrosos subpleurales biapicales. Incipientes signos de enfisema centrilobulillar. Sin adenomegalias. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen superior no evidencian alteraciones.
Hemocultivos x 2 (DIA 8): negativos en curso.
Urocultivo (DIA 8): negativo en curso.

Resumen y evolución:
Varón de 25 años, con diagnóstico reciente de infección por VIH en contexto de cuadro neurológico asociado a lesión en sistema nervioso central interpretada como toxoplasmosis cerebral, realizando tratamiento de segunda línea para dicho cuadro y en tratamiento antirretroviral regular desde hace 2 meses que es derivado a nuestro hospital para eventual biopsia cerebral. A su ingreso, se rota a tratamiento de primera línea para toxoplasmosis con sulfadiazina y pirimetamina hoy día 6, con mejoría del foco neurológico, persistiendo paresia braquial 2/5 y crural 4/5 a predominio distal, sin afasia ni trastornos deglutorios. Además, fue evaluado por servicios de Infectología y Neurología, quienes acuerdan continuar con tratamiento médico, postergando la biopsia. Por evolucionar con registros febriles diarios sin foco detectable se tomaron hemocultivos y urocultivo, negativos a la fecha y se solicitó tomografía de tórax que no mostró alteraciones significativas por lo que se decidió conducta expectante. Presentó además un rash cutáneo, con buena respuesta a antihistamínicos.

Pendientes:
Resultados de los cultivos.
Evaluación biopsia cerebral

Imágenes del caso