Presentación del caso clínico. | Discusión |
ENFERMEDAD ACTUAL:
Comienza 7 días previos a la consulta de manera súbita con episodios de desorientación e ideas de persecución, con periodos de lucidez inter-episodios.
Al ingreso la paciente no colabora con el interrogatorio por lo que se realiza anamnesis dirigida a familiar, quien refiere que dicho cuadro comenzó luego de un mensaje con contenido amenazante, y que además durante los 6 meses previos presentó palpitaciones asociadas a tumoración progresiva en región anterior del cuello, con dificultad en la deglución de sólidos.
Cabe destacar que la paciente cursó internación en otro efector por 4 días del cual se da a la fuga.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hipertiroidismo, diagnosticado a los 16 años, sin datos sobre el diagnóstico, realizó tratamiento y abandonó en el año 2020. Sin controles periódicos posteriores.
Apendicectomía convencional en la adolescencia.
Refiere tratamiento estético en glúteos con inyectables en 2021, no sabe precisar.
Niega alergias.
Niega tabaquismo, etilismo y consumo de otras drogas.
Gestas 0. FUM regular. No utiliza anticonceptivos orales.
Vacunación: 2 dosis para SARS-Cov2.
Medicación habitual: no realiza.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: no refiere
Madre: con diagnóstico de HTA en tratamiento. Cardiopatía Chagásica.
Hermanas/os: no refiere
EXAMEN FÍSICO:
Dificultoso por poca colaboración de la paciente.
Impresión general: regular estado general.
Signos vitales: TA 120/75 mmHg, FC 73 lpm, FR 15 rpm, T° 36ºC, SpO2 99% (0.21).
Piel y mucosas: piel rosada, mucosas húmedas.
Sistema ganglionar: se palpa en cadena cervical anterior derecha ganglio blando de consistencia elástica de 1.5 cm aprox.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias completas. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, se palpa glándula tiroides aumentada de consistencia y tamaño, con ambos lóbulos de 4.5 cm, no dolorosa, sin soplos a la auscultación. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral, cicatriz quirúrgica en región de fosa iliaca derecha. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, responde a órdenes simples. Mutismo selectivo. Funciones cognitivas superiores: no evaluables. Pares craneales: conservados, evaluados al acecho. Motilidad Activa: conservada. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no se evalúa. Pruebas cerebelosas: no se evalúan. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: conservada. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio:
|
DIA 0 |
DIA 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
13.4 |
13.7 |
Hematocrito (%) |
42 |
42 |
VCM (fl) |
89 |
86 |
HCM (pg) |
28.5 |
28.2 |
Glóbulos blancos (/mm) |
11610 |
9720 |
Plaquetas (/mm) |
297000 |
297000 |
Glicemia (mg/dl) |
103 |
92 |
Urea (mg/dl) |
29 |
34 |
Creatinina (mg/dl) |
0.55 |
0.63 |
Sodio (mEq/l) |
134 |
137 |
Potasio (mEq/I) |
3.29 |
3.88 |
Cloro (mEq/l) |
98 |
100 |
TP |
10.6 |
- |
KPTT |
25 |
- |
pH |
7.38 |
- |
pCO2 (mmHg) |
41.1 |
- |
pO2 (mmHg) |
48.7 |
- |
Exceso de base (mmol/L) |
-0.9 |
- |
HCO3 (mmol/L) |
23.5 |
- |
SatO2 (%) |
81.5 |
- |
Ácido láctico (mmol/L) |
1.23 |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.29 |
- |
TGO (UI/L) |
16 |
- |
TGP (UI/L) |
7 |
- |
FAL (UI/L) |
112 |
- |
GGT (UI/L) |
15 |
- |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
8439 |
- |
Amilasa (UI/L) |
45 |
- |
Proteínas totales (g/dL) |
7.7 |
- |
CPK (UI/L) |
118 |
- |
Calcio (mg/dL) |
9.1 |
- |
Fósforo (mg/dL) |
3.8 |
- |
Magnesio (mg/dL) |
1.09 |
- |
VES (mm/1° hora) |
11 |
- |
PCR (mg/L) |
0.3 |
- |
Perfil tiroideo:
|
DIA 0 |
DIA 3 |
TSH (mcg/ml) (VN: 0,27 - 4,20) |
< 0.005 |
- |
T4 Libre (ng/ml) (VN: 0.93 - 1,70) |
2.78 |
- |
T3 (ng/ml) (VN:0.8 - 2) |
- |
1.43 |
Ac. anti tiroperoxidasa (UI/m) (VN: 5-34) |
81.96 |
- |
Ac. anti tiroglobulina (UI/ml) (VN:10-115) |
17.86 |
- |
Ac. anti receptor TSH (UI/l) (VN:0.90 - 1.78) |
pendientes |
- |
Orina completa (Día 0): amarillo limpido, densidad 1026, pH 6, proteinuria no detectable, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria no detectable, hematíes 0-1 x campo de 400x, leucocitos 4-5 x campo de 400x, piocitos no se observan , células epiteliales 9-10 x campo de 400x, cilindros no se observan.
Test de embarazo en orina (Día 0): Negativo.
Test de embarazo plasma/suero (Día 0): Negativo
Serologías (Día 0): VIH Ac. Anti HIV 1/2 y Ag. p24 de HIV: No reactivo. VHB antígeno de superficie (HBsAg): No reactivo. VHC No reactivo. VDRL No reactivo.
Electrocardiograma (Día 0): Ritmo regular y sinusal, FC 67 lpm, eje cardíaco +30°, intervalo PR 0.12 seg, segmento QRS 0.8 seg, QT 0.36 seg. Sin signos de isquemia ni arritmias.
Tomografía de cráneo sin contraste (Día 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Aislada hipodensidad en sustancia blanca subcortical a nivel parietal izquierdo, inespecífica. No se evidencian otras alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales.Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. (ver Anexo 1, 2 y 3).
Cito fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (Día 0): Cristal de roca. Glucorraquia: 0.63 g/l. Proteinorraquia: 0.2 g/l. Pandy negativo . Elementos: 2 /mm3. Tinta china: negativo . VDRL: No reactivo.
Laboratorio inmunológico (Día 0):
FAN |
Negativo |
ANCA |
pendientes |
C3 (mg/dl) (VN 103-145) |
113 |
C4 (mg/dl) (VN 20-50) |
15 |
EVOLUCIÓN:
Paciente de 22 años con antecedentes de hipertiroidismo y abandono de tratamiento, ingresa por psicosis aguda con delirio persecutorio, desorientación y mutismo selectivo. Se solicitó laboratorio con función tiroidea, que presenta TSH: 0.005 mcg/ml y T4 libre 2.8, por lo que realiza tratamiento con metimazol, propanolol e hidrocortisona.
Además la paciente es evaluada por los servicios de Neurología y Salud Mental y se inicia tratamiento con olanzapina y haloperidol.
PENDIENTES:
Resto de laboratorio inmunológico / Anticuerpos anti-receptores TSH
Panel viral de LCR
Ecografía doppler tiroidea
Resonancia de cráneo / Electroencefalograma
ANEXOS:
Anexos 1, 2 y 3: Cortes representativos de Tomografía de cráneo.
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Imágenes del caso
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