Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 56 años con cefalea con pautas de alarma, crisis de ausencia y síntomas disautonómicos.” a cargo de

Dra. D’Angelo Josefina

La discusión de este seminario corresponde al 02 de Marzo de 2023 a cargo de

Dra. Cavallo Francina

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 48 días con un cuadro caracterizado por vómitos alimenticios y biliosos, intermitentes, precedidos de náuseas, acompañados de cefalea fronto parietal, de intensidad variable, que en ocasiones lo despierta por la noche, aumenta con maniobras de valsalva y cede parcialmente con analgésicos comunes. De 30 días de evolución agrega episodios de ausencias asociados a sudoración profusa durante el episodio. Además, refiere pérdida de peso de aproximadamente 10 kg desde el inicio del cuadro, en contexto de hipoingesta por vómitos.
Cabe destacar que curso internación en varias oportunidades en el SAMCO de su localidad, donde le realizaron exámenes complementarios sin hallazgos de jerarquía e inició tratamiento con amitriptilina, betahistina y corticoides, sin mejoría sintomática, por lo que decide consultar en nuestro hospital.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: No refiere
Antecedentes Quirúrgicos: Apendicectomía a los 14 años
Antecedentes Transfusionales: no refiere
Enfermedades del Adulto: No refiere
Antecedentes Alérgicos: No refiere
Medicamentos: Meprednisona 40 mg, betahistina 6 mg/8 hs, amitriptilina 25 mg/día, clonazepam 1 mg/día.
Vacunación: 2 dosis SARS COV2
Profesión: Electricista. Ex trabajador rural hace 15 años, refiere contacto con fluidos de bovinos sin protección.

Antecedentes familiares:
Padre: Fallecido de infarto agudo de miocardio a los 70 años
Madre: Fallecida de cáncer de pulmón a los 72 años. Antecedente de bocio tiroideo, sin más datos
Hermano: Sano
Hijos/as: 2. Sanos

Exámenes previos:
• Resonancia magnética de cráneo con contraste (26/01/23): Las estructuras de la línea media están en situación habitual sin desplazamiento de las mismas. El sistema ventricular es de tamaño y morfología normal. Buena visualización de los ganglios de la base que son de aspecto normal. Tenues imágenes hiperintensas, en secuencias FLAIR y T2, a nivel periventricular, compatibles con trastornos de la microcirculación. Surcos corticales y cisuras de Silvio amplias, a predominio de estructuras temporales profundas. El cuerpo calloso es de características normales. No se observan alteraciones significativas en proyección de la región selar. Mesencéfalo, pedúnculos cerebrales y protuberancia sin alteraciones. A nivel de la fosa posterior, el cuarto ventrículo es de tamaño y morfología normal y se encuentra en línea media. Los ángulos pontocerebelosos están libres de patologías. No se observan alteraciones significativas que comprometan el parénquima cerebeloso. Luego de la inyección de gadolinio, no se observan refuerzos patológicos de origen vascular.
• Ecografía abdominal (05/01/23): Hígado de ecoestructura conservada. Tamaño y forma respetadas. Vesícula de paredes finas, contenido líquido anecoico, alitiásica. Vía biliar de 5 mm. Páncreas respetado. Sin líquido libre
• Laboratorio inmunológico (dia 09/02/23): Anticuerpos antinucleares (FAN) reactivo, título 1/80. Patrón moteado.

Laboratorio:

05/01/23

09/02/23

Hemoglobina (g/dl)

11.4

-

Hematocrito (%)

37.9

-

VCM (u3)

85

-

HCM (ug)

25.6

-

Glóbulos blancos (mil/mm3)

6.000 (73% N)

-

Plaquetas (mil/mm3)

-

-

Glicemia (mg %)

89

-

Uremia (mg%)

31

-

Creatininemia (mg/dl)

0.70

-

Bilirrubinemia total mg/dl (VN 1-12)

7

-

GOT (UI/l) (VN 10-38)

9

-

GPT (UI/l) (VN 

11

-

Fosfatasa alcalina U/l (VN 80-306)

164

-

Amilasemia U/l (VN 28-100)

23

-

Sodio mEq/l 

135

-

Potasio mEq/l

3.5

-

PCR (mg/l)

-

<2

Calcemia (mg%)

-

9.8

Índice de filtrado glomerular (mg%)  (VN 0.7-1.4)

-

0.82

TSH (uUI/ml)  (0.50-4)

-

1.12

Examen físico:
Impresión general: Regular estado general.
Signos vitales: TA 150/100 mmHg, FC 130 lpm, FR 16 rpm, T° 36ºC, SatO2 96% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices. Múltiples tumoraciones duro-elásticas, móviles, no adheridas a planos profundos, compatibles con lipomas localizadas en tórax, abdomen, miembros, pubis y región inguinal. (ANEXO 1). Nevus en región escapular izquierda, centro nodular con umbilicación central y área costrosa, bordes excavados, 10 mm x 10 mm de diámetro, bordes simétricos, color amarronado, heterogéneo. (ANEXO 2)
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Nistagmo horizontal bilateral ante desviación extrema de la mirada. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Lucido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluado. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:
Laboratorio:


DIA 0

DIA 1

DIA 2

DIA 4

DIA 5

Hemoglobina (g/dL)

16.7

15.9

15

16.2

14.3

Hematocrito (%)

51

47

46

50

43

VCM (fl)

86.2

86.3

87.9

86.9

84.4

HCM (pg)

28.5

29

28.8

28.4

28.3

Glóbulos blancos (/mm)

12510 (88% N)

13830

11540

10960 (81% N)

8120

Plaquetas (/mm)

294.000

304.000

249.000

304.000

234.000

Glicemia (mg/dl)

121

134

153

121

171

Urea (mg/dl)

31

34

32

45

37

Creatinina (mg/dl)

0.95

1

1.03

1.02

0.89

Sodio (mEq/l)

140

140

141

138

138

Potasio (mEq/I)

4.11

4.28

3.64

3.45

3.55

Cloro (mEq/l)

100

102

102

98

102

Calcio (mg/dL)

-

10.2

9.9

9.5

-

Fósforo (mg/dL)

-

3

3.4

1.7

-

Magnesio (mg/dL)

-

2.4

2.3

2.5

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0.96

0.95

-

-

-

TGO (UI/L)

13

10

-

-

-

TGP (UI/L)

15

13

-

-

-

FAL (UI/L)

101

98

-

-

-

GGT (UI/L)

26

25

-

-

-

Pseudocolinesterasa (UI/L)

10104

-

-

-

-

Albuminemia (g/dl)

4.7

-

-

-

-

CPK (UI/L)

36

-

-

39

-

LDH (UI/L)

259

-

-

231

-

VES (mm/1° hora)

34

23

-


-

PCR (mg/L)

4.9

12.9

-


-

TP (seg)

10

-

-


-

KPTT (seg)

24

-

-


-

pH sanguíneo 

-

-

-

7.45

-

pCO2 (mmHg)

-

-

-

32.2

-

pO2 (mmHg)

-

-

-

55.5

-

Exceso de base (mmol/l)

-

-

-

-0.6

-

HCO3 (mmol/l)

-

-

-

23.8

-

% saturación (%)

-

-

-

89.9

-

Ácido láctico (mmol/l)

-

-

-

2.95

-

Citofisicoquimico de líquido cefalorraquídeo:


DIA 1

DIA 4

DIA 6

DIA 7

Presión de apertura

(cmH2O)

54

30

50

30

Presión de cierre (cmH2O)

-

-

7

Normal

Aspecto pre centrifugación

límpido incoloro

límpido

incoloro

ligeramente opalescente

Ligeramente opalescente

Aspecto post centrifugación


-

-

Sobrenadante límpido levemente xantocrómico con pequeño sedimento hemático

VDRL 

No reactivo

-

-

-

Glucorraquia (g/l)

0.25

0.22

0.33

0.26

Glicemia (mg/dl)

134

121

-

-

Proteinorraquia (g/l)

3.30

2.70

2.36

2.59

Reacción de Pandy

++

++

++

++

Recuento total de elementos (/mm3)

15

16

20

34

Mononucleares (%)

93

88

15

-

Polimorfonucleares (%)

7

12

5

-

Tinta china

Negativo

-

Negativo

-

Observaciones

-

-

-

-

Perfil del hierro (dia 0); Ferremia 54 ug/dl, TIBC 275 ug/dl, % saturación Transferrina 19.6%, Ferritina 742.4 ng/ml
Perfil tiroideo (dia 0): TSH 0.94 uUI/ml, T4 1.72 ng/ml
Perfil lipídico (dia 0): Colesterol total 205 mg/dl, HDL 48 mg/dl, LDL 152 mg/dl, Trigliceridemia 119 mg/dl
Serologías VIH, VHB, VHA, Citomegalovirus, Virus Epstein Baar, Virus Varicela Zoster (dia 0): no reactivos
Electrocardiograma (dia 0): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.8 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.16 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Ondas Q patológicas en VR, DI y AVL.

Antígeno de Criptococo en líquido cefalorraquídeo (dia 1): Negativo
Angio resonancia de cráneo con contraste endovenoso (dia 2) (ANEXO 3): Dudoso foco de restricción en difusión con caída de la señal en mapa de ADC en topografía talámica derecha, podría estar en relación a evento isquémico subagudo. Se observa borramiento de los surcos corticales frontotemporoparietales derechos, sin áreas de realce post contraste e.v, con alteración en la morfología habitual de los surcos frontales homolaterales. Se identifica defecto de relleno a nivel de seno transverso, sigmoideo izquierdo y agujero rasgado posterior homolateral, compatible con trombosis. Gliosis periventricular derecha. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF, se evidencia arteria cerebral posterior derecha de origen embrionario. Hipoplasia del segmento A1 de arteria cerebral anterior derecha.

Cultivo para bacilos ácido alcohol resistentes en líquido cefalorraquídeo (dia 5): Negativo en curso
Genexpert en líquido cefalorraquídeo (dia 5): Negativo
Electrocardiograma (día 5): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.8 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.30 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR. Ondas Q patológicas en DI, AVL y V6

Ecocardiograma-Doppler (día 6): FEY 65%..Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, espesor parietal normal, índice de masa 110 g/m2 de superficie corporal. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada. Aurícula izquierda dilatada en grado leve, área de 21 cm2, ventrículo derecho de dimensiones normales. Índices de función sistólica conservados. Aurícula derecha de dimensiones normales, ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales, la válvula aórtica es trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente y cayado aórtico normal. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Mitral: flujo de morfología y velocidad máxima tipo relajación retardada. Sin reflujo. Aórtico: Flujo de morfología y velocidad máxima normal. Sin reflujo. Tricuspídeo: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Reflujo mínimo. Pulmonar: flujo de morfología y velocidad máxima normal. Sin reflujo
Tomografia de tórax sin contraste EV (dia 6): Las estructuras vasculares mediastinales se presentan normales. Corazón y pericardio sin lesiones. Aorta ascendente, cayado y descendente de trayecto y calibre conservados. Tráquea, esófago y bronquios fuentes de calibre y trayecto conservados. No se observa derrame pleural bilateral ni condensaciones pulmonares. Estructuras ganglionares mediastinales sin rango de adenomegalia. Tejidos blandos de la pared del tórax sin alteraciones. Espondilodiscoartrosis degenerativa.

Evolución:
A su ingreso, se realizó punción lumbar, y por presentar hallazgos compatibles con meningitis subaguda a líquido claro se repite resonancia magnética de cráneo que evidencia trombosis de senos venosos y foco isquémico talámico. Por presentar sospecha de meningitis tuberculosa se decide iniciar tratamiento empírico con antibacilares hoy día 7.
Durante la internación continuó presentando crisis de ausencia de segundos a minutos de duración, con pérdida del tono postural y recuperación espontánea de la conciencia, acompañados de sudoración profusa, taquicardia e hipertensión arterial, algunos de los cuales se acompañan de relajación de esfínteres. Se constata posterior a dichas crisis distintos focos neurológicos transitorios que resuelven espontáneamente (parálisis de sexto par derecho, hemiparesia braquiocrural derecha).
Actualmente evoluciona con cefalea intensa, crisis reiteradas, y signos de hipertensión endocraneana, con requerimiento de punciones lumbares evacuadoras cada 24 - 48 hs.
El día 7, por presentar el antecedente de contacto estrecho con fluidos de bovinos se decide iniciar tratamiento empírico con doxiciclina para Brucelosis.

Pendientes:
- Resonancia magnética de columna vertebral
- Evaluación por servicio de Dermatología
- Fondo de ojo
- Informe de electroencefalograma
- Serologías y cultivo para Brucelosis
- Seguimiento de cultivo para bacilos ácido alcohol resistentes en liquido cefalo raquideo
- Seguimiento de cultivo micológico en líquido cefalorraquídeo

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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