Presentación del caso clínico:

Paciente mujer de 43 años con hipertensión, colitis ulcerosa y enfermedad renal.” a cargo de

Dra. Infante, Natalí.

La discusión de este seminario corresponde al 16 de Marzo de 2023 a cargo de

Dra. Lucía, Molinero.

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 12 meses con un cuadro caracterizado por deterioro progresivo de la función renal posterior a cirugía mayor abdominal por lo que comienza seguimiento con Servicio de Nefrología. Por presentar en los últimos 5 meses progresión rápida de la misma se decide su internación para estudio etiológico.

Antecedentes personales:
Enfermedades del Adulto:
- Colitis ulcerosa diagnosticada en el año 2015, realizó tratamiento con mesalazina y prednisona suspendido tras colectomía subtotal (03/2023).
- Hipertensión arterial diagnosticada a los 26 años posterior a su cuarto embarazo.
En tratamiento con carvedilol y amlodipina. Por mal control, se agrega enalapril 3 semanas previas a la consulta. Se suspende al momento de la internación.
Antecedentes Quirúrgicos:
- Año 2012: Ligadura tubaria.
- Año 2015: Hemicolectomía por abdomen agudo perforativo secundario a Colitis Ulcerosa por lo que se realiza colostomía.
- Años 2018: Se realizó reanastomosis intestinal con cierre de colostomía.
- Febrero - Marzo del año 2022: Síndrome suboclusivo secundario a estenosis colónica. Se realizó tomografía de abdomen y pelvis y rectoscopia que evidenciaron estenosis en sitio quirúrgico de colostomía previa franqueable con endoscopio. Se realiza colectomía subtotal con preservación de sigmoides y recto, con ileostomía terminal y eventrorrafia. Presentó como complicación derrame pleural bilateral leve y atelectasias bilaterales; insuficiencia renal aguda que revierte con fluidoterapia.
Antecedentes Obstétricos: 6 gestas, 5 partos y 1 cesárea.
- 2 recién nacidos pre término (27 y 35 semanas).
- Diagnóstico de hipertensión arterial después de las 20 semanas, en el cuarto embarazo.
- Preeclampsia en sexto embarazo con requerimiento de cesárea de urgencia.
Antecedentes Traumáticos: No refiere.
Antecedentes Transfusionales: No refiere
Antecedentes Alérgicos: No refiere.
Medicamentos: Carvedilol 25 mg cada 12 hs. Amlodipina 10 mg / día.
Vacunación: 3 dosis SARS CoV-2.

Antecedentes familiares:
Padre: Vivo. Hipertenso.
Madre: Viva. Hipertensa. Colitis ulcerosa. Artritis reumatoidea.
Hermanas/os: 3. No refiere antecedentes de jerarquía.
Hijos/as: 6 hijos. 5 Sanos. 1 fallecido por causas violentas.

Exámenes previos:

Laboratorio:

28/01/22

15/03/22

28/10/22

13/02/23

Hemoglobina (g/dL)

11.6

7.4

9.7

9.3

Hematocrito (%)

35

22

29

28

VCM (fl)

87.8

85.8

87.7

87.6

HCM (pg)

29

28.5

29.2

29.6

Glóbulos blancos (/mm)

15.810

12.690

9.800

10.690

Plaquetas (/mm)

415.000

205.000

327.000

319000

Glicemia (mg/dl)

88

220

93

94

Urea (mg/dl)

40

60

48

55

Creatinina (mg/dl)

0.56

1.36

2.6

3.31

Sodio (mEq/l)

137

137

136

140

Potasio (mEq/I)

4.36

4.82

4

3.75

Cloro (mEq/l)

100

104

105

110

Calcio (mg/dL)

-

7.6

8.7

-

Fósforo (mg/dL)

-

5.7

3.5

-

Magnesio (mg/dL)

-

1.6

2.2

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0.19

0.4

-

0.05

TGO (UI/L)

9

-

-

21

TGP (UI/L)

8

-

-

10

GGT (UI/L)

18

-

-

13

FAL (UI/L)

76

-

-

116

LDH (UI/L)

.

-

-

147

VES

64

-

56

-

PCR (mg/l)

6.3

-

4.3

-

  • Dosaje de 25-hidroxivitamina D (28/10/22): 17.68 mg/dl.
  • Factor Reumatoideo cuantitativo (13/02/23): 12.1 UI/ml. (4 -14).
  • FAN (13/02/23): Negativo.
  • Anticuerpos antígenos nucleares extraíbles (ENA) (13/02/23): Negativo.
  • Proteinograma (13/02/23): Proteínas totales (g%): 7.80, Alpha 1 antitripsina (g%): 0.34, Alpha 2
  • Macroglobulina (g%): 0.93, Beta 1 Haptoglobina (g%) 0.57, Beta 2 Transferrina (g%): 0.38.
  • Inmunoglobulinas (g%): 1.40. Albuminemia (g/dl): 4.7
  • Serología HIV/VHC/VHB (13/02/23): No reactivo.
  • Química orina 24 hs (13/02/23): Proteinuria 0.28 gr/24 hs, Creatinuria 850.5 mg/24 hs, Na 40 mEq/24 hs, K 19.5 mEq/24 hs, Clearence creatinina 18 ml/min. Diuresis 2500 ml/24hs.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 110 / 70 mmHg, FC 75 lpm, FR 15 rpm, T° 36ºC, SatO2 99% (0.21)
Piel: Palidez cutáneo mucosa.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Ileostomía en flanco derecho. Cicatrices quirúrgicas de cirugías previamente mencionadas.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DIA 1

DIA 4

Hemoglobina (g/dL)

9.8

10.3

Hematocrito (%)

30

31

VCM (fl)

91.5

89.4

HCM (pg)

29.9

29.5

Glóbulos blancos (/mm)

10.130

9250

Plaquetas (/mm)

339-00

316.000

Glicemia (mg/dl)

94

79

Urea (mg/dl)

83

118

Creatinina (mg/dl)

3.45

3.91

Sodio (mEq/l)

138

134

Potasio (mEq/I)

4.74

4.48

Cloro (mEq/l)

111

108

Calcio (mg/dL)

8.6

-

Fósforo (mg/dL)

4.7

-

Magnesio (mg/dL)

2.4

-

Laboratorio (dia 1):
Parathormona (PTH); 105.9 pg/ml.
Anticuerpo anti membrana basal glomerular (aMBG): Negativo.
Ecografía renal (día 1): RIÑÓN DERECHO: Situación normal, disminuido de tamaño. Mide 83 mm DL. Aumento de ecogenicidad, con disminución de la diferencia corticomedular. Se visualiza dilatación leve pielocalicial, pelvis de 10 mm. En proyección de seno renal múltiples microcalcificaciones. RIÑÓN IZQUIERDO: Situación normal, aumentado de ecogenicidad, con disminución de la diferenciación corticomedular. Se visualiza dilatación pielocalicial, pelvis mide 10 mm. En proyección de seno renal múltiples microcalcificaciones. VEJIGA: Contenido líquido homogéneo, paredes lisas y espesor normal. Volumen premiccional 75 cm3.
Sedimento urinario especializado (día 1): Leucocitos 10 x campo, sin hematuria, 1 cilindro granuloso cada 5 campos.
URO Resonancia magnética (día 2): No se realiza contraste endovenoso debido a antecedente de insuficiencia renal de la paciente y a que no se definen alteraciones que justifiquen la administración del mismo. Presencia de artefacto por deflexión metálica en fosa ilíaca derecha. Ambos riñones se encuentran dentro del tamaño límite mínimo de la normalidad. Muestran contornos lobulados con áreas focales difusas de disminución del espesor corticomedular. El derecho 89 mm CC, izquierdo 85 mm. Imagen quística simple de 9 mm en región interpolar del riñón izquierdo, y otra similar en polo superior derecho. No se observan lesiones focales sólidas. Ambas pelvis renales adoptan disposición extrasinusal, midiendo la derecha 18 mm y la izquierda 16 mm. Los uréteres son de calibre y trayecto conservado, sin evidencia de defectos de relleno endoluminales ni compresiones extrínsecas visibles por esta metodología diagnostica. La vejiga es de paredes finas, sin defectos de relleno ni engrosamiento de sus paredes con adecuada distensibilidad. Presencia de ileostomía abocada a la pared abdominal anterior en fosa ilíaca derecha. Cicatriz mediana supra e infraumbilical, visualizándose en íntima relación a la misma un asa intestinal, colapsada. Los músculos psoas son de intensidad de señal y morfología conservada. No se observan alteraciones en la porción visualizada de la columna dorso-lumbar. No se observan alteraciones en la porción visualizada de la columna dorso-lumbar.
Sedimento urinario (día 3): Células tubulares 5 por campo, cilindros granulosos 1 cada 5 campos, sin hematuria. Pendiente eosinófilos en orina.
Ecografía doppler renal (día 3): RIÑÓN DERECHO: A nivel del ostium aórtico, arteria renal derecha con velocidad pico sistólica (VPS) 90 cm/s. Índice de resistencia (IR) a dicho nivel 0.83. Se evalúa a nivel de hilio renal arteria renal principal con onda velocidad de flujo (OVF) conservado con IR 0.66. A nivel de vasos interlobares, segmentarios y arcuatos IR 0.6 - 0.66. Flujos venosos conservados. RIÑÓN IZQUIERDO: A nivel de ostium aórtico arteria renal izquierda con VPS de 85 cm/seg, IR 0.89. Se evalúa a nivel de hilio renal, arteria renal principal con OVF conservada con un IR 0.65. Flujos venosos conservados.

Evolución:
A su ingreso se solicita sedimento urinario que no evidenció signos inflamatorios y ecografía renal con disminución de la diferenciación cortico-medular y del tamaño de ambos riñones con dilatación pielocalicial.
Por sospecha de causa obstructiva se realiza resonancia magnética, que evidencia pelvis extrasinusales. Posteriormente se solicita ecografía doppler que informa disminución del flujo renal bilateral con índices de resistencias elevados. Quedando pendiente al día de la fecha índice aórtico-renal.
Hacia el día 4 se realiza punción biopsia renal guiada bajo tomografía, presentando como complicación hematoma perirrenal sin inestabilidad hemodinámica.
Actualmente la paciente evoluciona con buen estado general, hemodinámicamente estable con buen ritmo diurético con función renal estable.

Pendientes:
- Resultado de biopsia renal.
- Ecodoppler renal con Índice aórtico-renal.
- Anticuerpos anticardiolipina, anti beta2 glicoproteína y anticoagulante lúpico.
- Fondo de ojo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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