Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 68 años con masa ocupante de espacio mediastinal.” a cargo de

Dr. Mattos Julian

La discusión de este seminario corresponde al 20 de Abril de 2023 a cargo de

Dra. Lacosta Paula

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con un cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por progresión de disnea habitual clase funcional III a IV, y exacerbación de tos habitual, con aumento de la expectoración. Al interrogatorio dirigido refiere ortopnea, astenia y pérdida de peso de 15 kg, en contexto de hiporexia, sin poder precisar tiempo de evolución
Cabe destacar que curso internación reciente en otro hospital, del cual se retira de alta voluntaria, donde le realizan diagnóstico de masa ocupante de espacio mediastinal, quedando pendiente toma de biopsia de dicha lesión.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: No refiere
Antecedentes Quirúrgicos: Cirugía de aneurisma de aorta abdominal no complicada en el año 2000.
Antecedentes Transfusionales: Refiere transfusión sanguínea en contexto de cirugía de aneurisma de aorta abdominal.
Enfermedades del Adulto:
- Hipertensión arterial. Refiere abandono de medicación, sin poder precisar fármaco y fecha de abandono
- EPOC. En tratamiento con puff de Ipratropio a demanda. Sin más datos
- Ceguera monocular derecha, secundaria a desprendimiento de retina en el año 2022. Sin más datos
- Internacion hace 1 año por derrame pericárdico. Sin más datos
Antecedentes Alérgicos: No refiere
Hábitos: Ex tabaquista de jerarquía, abandonó en el año 2022
Medicamentos: Puff de Ipratropio a demanda
Vacunación: 5 dosis SARS COV2

Antecedentes familiares:
Padre: Fallecido de infarto agudo de miocardio. Sin más datos
Madre: No recuerda
Hermanas/os: -
Hijos/as: -

Examen físico:
Impresión general: Regular estado general. Impresiona adelgazado
Signos vitales: TA 120 /80 mmHg, FC 100 lpm, FR 26 rpm, T° 36.1ºC, SatO2 95% (0.21)
Piel: piel rosada, cicatriz xifo-pubiana de cirugía de aneurisma de aorta abdominal.
Sistema ganglionar: Adenopatía supraclavicular derecha, de consistencia blando-elástica, fluctuante, no adherida a planos profundos de 20mm x 20mm. Adenopatía supraclavicular izquierda, de consistencia duro-elástica, adherida a planos profundos, no dolorosa, de 30mm x 30mm de diámetro.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen excavado, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no se evalúa. Reflejos cutáneo-abdominales: no se evalúa. Babinsky, Hoffman: no se evalúa. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono,trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Acropaquia en dedos de las manos, uñas en vidrio de reloj. Inferiores: Tono y movilidad conservados. Trofismo disminuido. Homans y Ollows negativos. Sin adenopatías. Edema infrapatelar, bilateral, godet +
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DIA 0

DIA 1

Hemoglobina (g/dL)

10.3

10.2

Hematocrito (%)

33

33

VCM (fl)

71.5

-

HCM (pg)

22.1

-

Glóbulos blancos (/mm)

14780

17520 (85% N)

Plaquetas (/mm)

178.000

197.000

Glicemia (mg/dl)

94

100

Urea (mg/dl)

44

85

Creatinina (mg/dl)

0.83

0.89

Sodio (mEq/l)

137

138

Potasio (mEq/I)

3.72

3.62

Cloro (mEq/l)

98

99

Bilirrubina total (mg/dL)

0.60

-

TGO (UI/L)

25

-

TGP (UI/L)

19

-

FAL (UI/L)

244

-

GGT (UI/L)

57

-

Colinesterasa sérica (UI/L)

5399

-

Amilasa (g/dl)

50

-

CPK (UI/L)

64

92

LDH (UI/L)

209

200

VES (mm/1° hora)

94

87

PCR (mg/L)

81.7

80.4

Orina completa (dia 0): color amarillo, aspecto opalescente, densidad 1018, pH 9, proteinuria ND (g/l) , glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas 3+, hemoglobinuria ND , hematíes 2-3 x campo de 400x, leucocitos 8-9x campo de 400x, piocitos ND , células epiteliales 1-2 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: Escasa cantidad de cristales de fosfato triple. abundante cantidad de gérmenes.
Serología VIH (dia 0): No reactivo.
Electrocardiograma (dia 0): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, onda P en doble lomo, positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.16 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones.
Radiografía de tórax frente (dia 0): Mala técnica, rotada. Índice cardiotorácico conservado. Seno costofrénico derecho impresiona libre. No es posible evaluar el seno costofrénico izquierdo en su totalidad. Impresiona libre. Leve desviación de la tráquea hacia la izquierda. Ensanchamiento mediastinal a predominio derecho. Botón aórtico prominente. Impresiona infiltrado difuso en base derecha.
Tomografia de Torax con contraste (dia 0): Se evidencia voluminosa lesión ocupante de espacio mediastinal sólida, de contornos lobulados y netos, que muestra un patrón reticular interno heterogéneo al contraste E.V. y que alcanza diámetros máximos aproximados de 15.6cm CC x 13.8cm L x 13.2cm T. Dicha formación determina invasión de la vena cava superior, la cual adopta un trayecto filiforme previo a su desembocadura en aurícula derecha, asi como también, determina amputación total de la vena innominada izquierda en dicha zona. A su vez, la formación previamente descripta, desplaza las estructuras mediastinales hacia izquierda produciendo un colapso parcial de la luz aérea, sin obliteración de la misma, e impronta sobre el contorno medial del cayado aórtico al cual impresiona comprometer y determinar cierta irregularidad de su adventicia. Es posible evidenciar a nivel del nacimiento de la vena cava superior, un defecto de relleno intraluminal, sugestivo de trombosis. Se visualiza en segmento posterior del LSD, una formación nodular solida, de contornos espiculados, que mide 11mm x 10mm en plano axial. Los cambios previamente mencionados son compatibles con etiología neoformativa, probablemente de origen linfoide, sin poder descartar otro origen. Marcado enfisema centrolobulillar bilateral que se extiende a lo largo de todo el parénquima pulmonar, de predominio apical.Ingurgitación de las vena ácigos, permeables.Quiste simple cortical renal izquierdo a nivel de polo superior de 25mm.No se observa engrosamiento o derrame pleural. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayectoria conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. No se observan adenomegalias axilares. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, bazo, glándulas adrenales y ambos riñones no muestran alteraciones. Quiste simple cortical renal izquierdo a nivel de polo superior de 25mm.
Ecocardiograma Doppler (dia 1): Fracción de eyección 40%. Ventrículo izquierdo levemente dilatado, espesor parietal aumentado, hipertrofia concéntrica. Función ventricular leve a moderadamente deprimida. Motilidad parietal: hipoquinesia septal y anterior mediobasal. Resto de segmentos con motilidad conservada. Aurícula izquierda normal. Aorta ascendente normal (35.6 mm). Válvula mitral: morfología, apertura y cierre conservados. Válvula aórtica trivalva, esclerótica, con apertura conservada. Cavidades derechas normales. Pericardio sin derrame. Doppler color: válvula aórtica con regurgitación leve. Válvula mitral con patrón de retardo de relajación. Regurgitación leve, excéntrica sobre pared posterior. Válvula tricúspide: velocidad de regurgitación transtricuspídea 2m/s. Presión sistólica de arteria pulmonar estimada: 21 mmHg. Válvula pulmonar con regurgitación mínima. Conclusión: raíz aórtica dilatada, ventrículo izquierdo levemente dilatado, hipertrofia concéntrica, fracción de eyección leve a moderadamente deprimida. Trastorno segmentario de motilidad parietal. Disfunción diastólica grado I. Insuficiencia mitral y aórtica leves.
Perfil de hierro (dia 1 ): Ferremia 23 µg/dl; TIBC (Capacidad total de fijación de hierro) 147 µg/dl; % Saturación de la Transferrina 15.7 %; Ferritina 1612.3 ng/ml; Cuantificación de Transferrina 137 mg/dl.

Evolución:
A su ingreso, por presentar sintomatología compatible con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se realizó terapia broncodilatadora, con buena respuesta a la misma. Por no poder descartar desencadenante infeccioso, inició tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina-Acido Clavulanico, hoy día 2. En dicho contexto se realizó radiografía de tórax que evidenció como hallazgo incidental, una masa ocupante de espacio mediastinal. Para mayor caracterización de la misma se realizó tomografia de tórax con contraste endovenoso, que informó colapso parcial de la vía aérea e invasión de vena cava superior con trombosis, por lo que se inició tratamiento anticoagulante.
Actualmente evoluciona lúcido, normotenso, afebril, con persistencia de la tos, disnea clase funcional IV y ortopnea.
Pendientes:
- Toma de biopsia guiada por tomografia
- Conducta por servicio de hemodinamia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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