Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: consulta en la guardia refiriendo cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por disnea clase funcional IV, que se exacerba con los movimientos y que se asocia a tos productiva y sensación febril. Refiere además de 4 días de evolución rash eritematoso y pruriginoso, motivo por el cual consultó a dermatólogo, quien indicó loratadina vía oral con buena respuesta posterior.

A destacar que la paciente se encuentra en tratamiento ambulatorio con azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazol desde el 28/06 por infección de piel y partes blandas (tatuaje en muslo izquierdo realizado en diciembre del 2023) dirigido a aislamiento en cultivo de piel de Mycobacterium fortuitum peregrinum.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos:

? Apendicectomía a los 18 años.
? Colecistectomía a los 35 años.
? Cirugía láser ocular por miopía en 2010.

Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del Adulto:
? niega

Hábitos tóxicos:
? Ex tabaquista desde los 20 a los 35 años (10 cigarrillos al dia)
? Consumo de alcohol ocasional.
? Niega otros hábitos tóxicos.

Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicamentos: actualmente se encuentra realizando azitromicina y trimetoprima/sulfametoxazol. Anticonceptivos orales desde hace 2 años (etinilestradiol/levonorgestrel)
Vacunación: refiere esquema de vacunación completo.

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido en accidente de tránsito.
Madre: viva, diagnóstico de cáncer renal metastásico en tratamiento con quimioterapia vía oral. Tía materna con mismo diagnóstico.
Hermanas/os: 13 hermanos (1 fallecido al nacer), ella es la 4ta. Una de sus hermanas diagnóstico de hipertensión arterial en edad adulta, el resto sanos.
Hijos/as: 3 hijos sanos.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 110/80 mmHg, FC 105 lpm, FR 20 rpm, T° 36.3 ºC, SatO2 96% (0.21)
Piel: piel rosada. Tatuajes en muslo izquierdo sobreelevados con fina descamación, uno de ellos con algunas pápulas eritematosas.
Sistema ganglionar: adenopatía inguinal izquierda, de 2 cm x 2cm aproximadamente, dura-elástica no dolorosa. Presenta en cadena cervical anterior bilateral ganglio palpable, de 1.5 x 1.5 cm no doloroso, elástico.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen levemente globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (día 0): 108 ml/min/m2 sup
Orina completa (día 0)): color ambar, aspecto límpido, densidad 1033, pH 6, proteinuria 1.38 (g/l), glucosuria no detectable, cetonuria 2+, pigmentos biliares 2+, urobilinas 3+, hemoglobinuria 1+, hematíes 10 x campo de 400x, leucocitos 6 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 15 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: mucus. Test de embarazo negativo.
Índices urinarios (día 0):

HIV- Ac. anti HIV y Ag p24 dia 0: no reactivo.
Radiografía de tórax (día 0): centrada, inspirada. Infiltrados bilaterales a predominio bibasal.
Tomografía de tórax sin contraste (día 0): No se observa engrosamiento o derrame pleural. Se visualizan múltiples nódulos y pequeñas consolidaciones parcheadas, bilaterales y simétricas, que conforman bandas subpleurales en ambos campos pulmonares, a predominio de lóbulos superiores y segmento apical del lóbulo inferior izquierdo. Algunas de ellas presentan broncograma aéreo en su interior y vidrio esmerilado periférico, y se asocian a engrosamiento de septos intra e interlobulillares. Los hallazgos descriptos se encuentran en probable relación a proceso inflamatorio - infeccioso, a correlacionar con cuadro clínico y laboratorio. Estructuras ganglionares prevasculares, pre y laterotraqueales aumentadas en número, de rango no megálico. Incipientes formaciones osteofitarias dorsales.
Electrocardiograma de 12 derivaciones (dia 1): ritmo regular sinusal, FC 86 lpm, onda P 0.12seg, QRS 0.08seg, AQRS 80º, QTc (Bazzet) 335mseg.
Hemocultivos (día 1): en proceso.
Cultivo de esputo x 2 (día 1): en proceso.
Hisopado para Sars-Cov2 + panel viral ETI (día 2): test rápido y PCR COVID no reactivos. Panel viral ETI pendientes.
Serologías (día 2): VDRL, HIV, Hepatitis B y hepatitis C no reactivas.
Directo y Cultivo de esputo para Gérmenes comunes y BAAR (dia 4): Cel epiteliales escamosas <10/campo, leucocitos <25/campo. Coloración de Gram:cocos gram positivos en cadenas, cocos gram positivos en racimos, bacilos gram positivos escasa cantidad, bacilos gram negativos escasa cantidad. No se observan BAAR en 100 campos observados.
Cultivo BAL (dia 4): no se observan elementos fúngicos, no se observan BAAR en 100 campos observados. Coloración Gram: no se observan gérmenes.

Exámenes complementarios previos:

? Serologías (14/06/24): VHB, VHC. VIH, CHAGAS, VDRL: No reactivas.
? Proteinograma por electroforesis (14/06/24):

Conclusión: ligero aumento de alfa-2 globulinas y ligera hipoalbuminemia.
? Inmunoglobulina E (14/06/24) : 437 UI/ml (VN hasta 158 UI/ml)
? Biopsia de piel (punch - x 2 muestras) (12/04/24):dermatosis granulomatosa con formación de granulomas supurativos en la muestra n° 1 y de tipo incompletas en la muestra n°2.
? Cultivo de biopsia de piel (12/04/24): Zhiel-Neelsen: no se observan BAAR en 100 campos observados. Cultivo positivo: 20 a 100 colonias en el total de medios sembrados. (24/04) se deriva desarrollo para tipificación y sensibilidad.
? Cultivo de biopsia de piel para micobacterias (10/05/24): Mycobacterium peregrinum. Sensible a amikacina, claritromicina, cefotaxima, moxifloxacina, ciprofloxacina, sulfametoxazol, clofazimina.

Evolución: paciente de 44 años ingresa para estudio de neumopatía evidenciada en tomografía de tórax por lo que al día 2 se realiza BAL con toma de muestras para cultivos. Posteriormente se inicia (día 3) nuevo esquema antibiótico con amikacina, levofloxacina, y trimetoprima/sulfametoxazol, a la espera de cultivos.
Evoluciona normotensa, afebril, con buen estado general, saturando 96% aire ambiente.

Pendientes:
? Ecografía abdominal y renovesical.
? Cultivos.

Imágenes del caso