Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: ingresa en la guardia derivada desde SAMCO de Funes por cuadro de angioedema, disnea y estridor laríngeo que comienza de manera súbita y evoluciona rápidamente, sin desencadenante claro por lo que realizan adrenalina intramuscular, corticoides y antihistamínicos con buena respuesta posterior y solicitan derivación a nuestro efector para control evolutivo posterior.

Antecedentes personales:

• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: 2 cesáreas.
• Antecedentes Transfusionales: no refiere.
• Enfermedades del Adulto:

? Antecedente de migraña en tratamiento con topiramato, sin más datos.
? Hiperemesis gravídica en el año 2019, sin más datos.
? Lumbalgia crónica por hernia de disco a nivel de L3, con posterior resolución quirúrgica.
? Vaginosis de difícil manejo, según refiere vinculada a quimioterapia.
? Infecciones urinarias a repetición, 4 a 3 episodios por año.
? Cáncer de mama con diagnóstico en julio del 2023. Realizó tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y posterior mastectomía radical izquierda en abril del 2024, debiendo continuar posteriormente con adyuvancia que no realiza debido a presentar múltiples episodios de anafilaxia.
? Internación en enero del 2024 por bacteriemia a serratia marcescens sin foco claro, por lo que realizó antibioticoterapia con meropenem por 7 días.
? Internación en febrero del 2024 por cuadro de infección urinaria complicada con microlitiasis renal, por lo que realizó tratamiento antibiótico empírico con meropenem por 5 días continuando con clindamicina 10 días totales con buena respuesta al mismo. Además presentó otitis externa siendo evaluada por Servicio de Otorrinolaringología quienes indicaron tratamiento con gotas óticas de ciprofloxacina e hidrocortisona.
? Internación en febrero/marzo del 2024 por síndrome febril sin foco claro, por lo que realiza tratamiento con meropenem durante 5 días sin aislamientos en cultivos.
? Internación en abril del 2024 por infección de piel y partes blandas por lo que realizó tratamiento con piperacilina-tazobactam y clindamicina. Presentó como complicación anafilaxia con requerimiento de aplicación de adrenalina intramuscular y corticoides + antihistamínicos endovenosos.
? Internación en mayo del 2024 por mastectomía radical programada. Complica con anafilaxia sin desencadenante claro que requiere aplicación de adrenalina intramuscular, corticoides y antihistamínicos.
? Episodio de anafilaxia en domicilio con edema facial, disnea y rash por lo que requiere atención en centro de salud con adrenalina intramuscular, sin más datos.
? Actualmente se encuentra en evaluación y seguimiento ambulatorio por servicios de Hematología y de Alergia e Inmunología por sospecha de síndrome de activación mastocitaria.

• Hábitos tóxicos: ex tabaquista, refiere abandono del hábito al momento del diagnóstico de cáncer de mama.
• Antecedentes Alérgicos: alergia mayor a la dipirona, yodo, dexametasona, vancomicina, cotrimoxazol, cefalexina, gentamicina, piperacilina-tazobactam, clindamicina.
• Medicamentos: topiramato 25mg/día, difenhidramina 50 mg cada 8 horas.
• Vacunación: 2 dosis para Sars-Cov2.

Estudios Previos:
TAC de abdomen y pelvis sin contraste (11/02/24): Bases pulmonares libres sin derrame pleural ni consolidaciones, con regiones de aneumatosis en segmentos declives. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. Tener en cuenta que la falta de contraste E.V. disminuye significativamente la sensibilidad del método. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Microlitiasis renal derecha en grupo calicilar inferior. La aorta, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de forma, tamaño y situación conservada, en AVF, sin alteraciones densitométricas. No se observan alteraciones en topografía anexial. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo No se identifican alteraciones en las estructuras óseas visualizadas.

Antecedentes familiares:
Padre: vivo, sin antecedentes de jerarquía conocidos.

Madre: viva, hipertensa, diabética. Abuela paterna: fallecida por cáncer de mama. Tía paterna fallecida por cáncer de mama.

Hermanas/os: 1 hermano con esquizofrenia. 1 hermana con alergia a la pimienta, según refiere.

Hijos/as: 1 hijo con antecedentes de alergia a la proteína de la leche de vaca. 1 hijo con diagnóstico de asma.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 140/80 mmHg, FC 65 lpm, FR 20 rpm, T° 36ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: mama derecha sin nódulos ni secreciones por pezón. Mama izquierda: mastectomia radical izquierda. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientado globalmente. Lenguaje: nomina y repite. Comprende 3 comandos y órdenes complejas. PIR. MOE completos. Resto de pares craneales evaluados impresionan conservados. Fuerza, tono y trofismo conservados. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Evolución: ingresa por cuadro de anafilaxia por lo que se realiza tratamiento con adrenalina, antihistamínicos y corticoterapia. Para estudio de episodios de anafilaxia sin desencadenante claro se realiza, en el tercer día de internación, punción biopsia aspirativa de médula ósea con posterior control en unidad de cuidados intermedios para garantizar monitoreo contínuo.
Durante la internación, repite 5 episodios de anafilaxia en aproximadamente 4 días con angioedema, edema de glotis y requerimiento de adrenalina intramuscular.

Pendientes:
Resultado de punción biopsia de médula ósea.
Dosaje de triptasa sérica.
Continuar con tratamiento oncológico.