Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 22 años consulta por cuadro de 1 semana de evolución, de comienzo insidioso y curso progresivo, caracterizado por sensación de adormecimiento en la lengua, debilidad en región facial de lado derecho y dificultad para articular la palabra.
Niega alteraciones visuales, auditivas, vómitos, náuseas, disfagia, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y otros síntomas.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Enfermedades del adulto: 
  • Migraña, con tratamiento sintomático.
• Internaciones previas: niega.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega.
• Antecedentes Familiares: niega.
• Antecedentes Alérgicos: niega.
• Medicación habitual: Analgésicos comunes.
• Vacunación: no recuerda.
• Hábitos tóxicos: Marihuana fumada desde hace 5 años. Alcohol ocasional.

EXAMEN FÍSICO:

• Impresión general: Buen estado general. 
• Signos vitales: TA 140/80 mmHg, FC 70 lpm, FR 18 rpm, T° 36.1ºC, SatO2 98% (0.21) 
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, ni cicatrices.
• Cabeza: Alopecia difusa completa de cuero cabelludo, cejas y pestañas. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones. Dientes en regular estado. Parálisis facial derecha de características centrales.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Adenopatía móvil, no dolorosa, submentoniana izquierda.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: no evaluada. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. 
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
  Abdomen: abdomen levemente globuloso por panículo adiposo, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible y doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, sin defensa ni descompresión. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Presenta disartria. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: no se evalúa

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Serologías VIH, VHC, VHB, VDRL (Día 0): no reactivas.
• Serología para Virus Ebstein Barr VAC (Día 0): IgM no reactivo. IgG reactivo.
• Serología para Toxoplasmosis (Día 1): IgM e IgG no reactivos.
• Serología para Citomegalovirus (Día 1): IgM pendiente. IgG reactivo. 
• Serología para Virus Herpes Simplex (Día 2): pendiente.
• Serología para Varicela Zóster (Día 2): pendiente.
• Marcadores tumorales (Día 1): CEA, CA 125, CA 19-9: pendientes. SUB B HCG 0.1 negativo. B2 microglobulina 1.65. 
• Factor reumatoideo (Día 8): 4 UI/ml.
• Dosaje de vitamina D (Día 8): 34.8 ng/ml.
• Complemento C3/C4 (Día 8): C3 124 mg/dl. C4 16 mg/dl.
• FAN (Día 8): negativo.
• ANCA (Día 8): negativo.
• Fondo de ojo (Día 1): Retina aplicada. papila de bordes netos. excavación 0,6. mácula libre. resto sin particularidades.
  Ecografía testicular (Día 1): ambos testículos alojados en bolsa escrotal, tamaño dentro de parámetros habituales, ecoestructuras homogéneas y epidídimos normales.
  Tomografía de sistema nervioso central sin contraste (Día 0): El sistema ventrículo-cisternal es de forma, tamaño y situación normales Línea media conservada. Se evidencia a nivel fronto-parietal izquierdo una imagen hipodensa, redondeada de 29x21mm que determina parcialmente borramiento de surcos corticales adyacentes. Además, se observa otra lesión cortico-cortical hipodensa de 17mm de diámetro fronto-parietal contralateral. Sugiero complementar con contraste endovenoso y/o RMI. La fosa posterior es de características normales. El cuarto ventrículo es de forma, tamaño y situación habituales. No se identifican alteraciones densitométricas en los hemisferios cerebelosos. La calota craneana es de aspecto conservado. 
• Tomografía de sistema nervioso central con contraste endovenoso (Día 0): El sistema ventrículo-cisternal es de forma, tamaño y situación normales. Línea media conservada. Se evidencia a nivel fronto-parietal izquierdo una imagen hipodensa, redondeada de 29x21mm que determina parcialmente borramiento de surcos corticales adyacentes. Además, se observa otra lesión cortico-subcortical hipodensa de 17mm de diámetro fronto-parietal contralateral. Sugiero complementar con RMI. La fosa posterior es de características normales. El cuarto ventrículo es de forma, tamaño y situación habituales. No se identifican alteraciones densitométricas en los hemisferios cerebelosos. La calota craneana es de aspecto conservado. 
• Tomografía de cuello con contraste endovenoso (Día 2): La laringe y la tráquea son de características normales. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotídeos. Adenopatías yugulocarotideas bilaterales algunas de rango megalico de hasta 15 mm en el eje corto. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado.
• Tomografía de tórax con contraste endovenoso (Día 2): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se visualizan adenomegalias. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Los hilios pulmonares son normales. Sin alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa derrame pleural.
• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (Día 2): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Vesícula colapsada. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado.Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta y la vena cava inferior así como también los vasos ilíacos y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, inguinales ni ilíacas. Residuo fecal en colon. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. No se observan alteraciones en las estructuras óseas visualizadas.
• Resonancia de cráneo con espectroscopia (Día 5): Se identifican múltiples áreas lesionales parenquimatosas, cortico-subcorticales, de distribución aleatoria en ambos hemisferios cerebrales, manifiestas como regiones de edema vasogénico. Una de ellas, localiza adyacente al asta ventricular frontal derecha, las otras, en las regiones cortico-subcortical frontal y parietal homolaterales. La de mayor tamaño, localizada a nivel parietal izquierdo, es de márgenes definidos, hiperintenso en secuencias ponderadas en T2, hipointenso en T1, que presenta área central de menor intensidad en secuencias ponderadas en T2, e imagen lineal que atraviesa casi la totalidad de la lesión, menor a 2 mm, probablemente vascular. Post contraste e.v. se observa refuerzo parcial predominantemente en región medial y periférica. Se observa borde externo de la lesión lineal hipointenso (¿anillo parcial paramagnético?). También se observan lesiones hiperintensas en Flair y T2, hipointensas en T1, periventriculares anterior y posterior a derecha. Lesión hiperintensa en T2 yuxtacortical frontal derecha, con compromiso en fibras en U, de aspecto heterogénea, sin realce post contraste e.v. Otra imagen similar de menor tamaño, se localiza en corteza pre rolandica media derecha. La lesion de mayor tamaño restringe en Difusion en su periferia, observándose signos de edema vasogénico en la lesión de mayor tamaño y en la yuxtacortical frontal. El análisis espectroscópico realizado muestra elevación del pico de colina. Los hallazgos previamente descriptos obligan a descartar como primera hipótesis diagnostica patología desmielinizante, aunque se debe plantear otros diagnosticos diferenciales. No se observan aéreas de realce meníngeo. El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normales. Variante de velum interpositum. Las regiones ganglio basales son de características habituales.En la fosa posterior el 4o ventrículo es de forma tamaño y situación normales. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos, ni pedúnculos cerebelosos medios, los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones.
• Citofisicoquímico de LCR (Día 6): aspecto cristal de roca. Glucorraquia 0.63 g/l. Proteinorraquia 0.40 g/l. Reacción de Pandy negativo. Ácido láctico 10.98 mg/dl. Recuento de elementos totales 2/mm3.
• VDRL en LCR (Día 6): no reactivo.
• Tinta china en LCR (Día 6): negativo.
• GenExpert de LCR (Día 6): pendiente.
• VEB en LCR (Día 6): no detectable.
• Cultivo para gérmenes comunes de LCR (Día 6): informe preliminar: Bacilo Gram variable a las 22 horas, interpretado como probable contaminante.
• Cultivo micológico de LCR (Día 6): negativo en curso.
• Citología de LCR (Día 6): pendiente.
• Citometría de flujo de LCR (Día 6): pendiente.
• Citofisicoquímico de LCR (Día 8): aspecto precentrifugación límpido incoloro, aspecto postcentrifugación sobrenadante límpido incoloro que deja escaso sedimento hemático. Glucorraquia 0.75 g/l. Proteinorraquia 0.36 g/l. Reacción de Pandy negativa. Recuento total de elementos 2/mm3.
• Orina completa con índices urinarios (Día 9): aspecto límpido, densidad 1016, ph urinario 7. Proteinuria 0.05 g/l. Glucosuria no detectable. Cetonuria no detectable. Pigmentos biliares no detectable. Urobilinas normal. Hemoglobinuria no detectable. Hematíes urinario 2 x campo de 400X. Leucocitos 4 x campo de 400X. Piocitos no se observan. Células epiteliales 5 x campo de 400X. Cilindros no se observan. QUÍMICA EN ORINA: Creatininuria 72.79 mg/dl. Proteinuria 0.05 g/l. Índice proteinuria/creatininuria 68.7 mg/g creat.

EVOLUCIÓN:
Comienza su internación en otro hospital y posteriormente se deriva. Se realizan múltiples estudios de manera secuencial en conjunto con servicio de neurocirugía y neurología. Inicia pulso de corticoides.

PENDIENTE:
Resonancia de columna vertebral completa.
Resultado de cultivos de LCR.
Resultado de citometría de flujo y citología de LCR.

Imágenes del caso