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“¿Cuándo debemos hacer el cambio a antibioticoterapía vía oral en pacientes internados en sala general con neumonías severas adquiridas en la comunidad? ”

Autores:
Dr. Francisco Consiglio
Dr. Maximiliano Sicer

 

 

 

 

 

 

 

Caso:

Paciente de 75 años, diabético con antecedente de IAM, que se interna en sala general por neumonía adquirida en la comunidad con score pronóstico de Fine categoría IV. Inicia tratamiento con ampicilina sulbactam y claritromicina vía endovenosa con buena evolución clínica.

¿Cuándo debemos hacer el cambio a antibioticoterapía vía oral en pacientes internados en sala general con neumonías severas adquiridas en la comunidad?

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección común y potencialmente fatal, que genera altos costos en salud.

Se han publicado numerosas guías de tratamiento cuyos objetivos radican principalmente en mejorar el pronóstico y minimizar la resistencia microbiológica, a un costo razonable para el paciente y la sociedad.

En el último tiempo, el avance más significativo en el tratamiento de esta entidad se ha desarrollado en el campo de la farmacocinética. 

Desde hace aproximadamente 20 años han aparecido publicados numerosos estudios dirigidos a demostrar las ventajas en cuanto a efectividad terapéutica y ahorro económico de los programas de conversión temprana de tratamiento intravenoso (IV) a oral realizados con fármacos cuya bioequivalencia oral era demostrada y en pacientes seleccionados. Una gran parte de estos programas de conversión de terapia IV a oral surgen a raíz de la importante presión de los sistemas de salud para tratar de reducir los costos sanitarios, pero no hay que olvidar que contemplan otra serie de ventajas adicionales para el paciente como son la disminución de las complicaciones asociadas a la administración IV, el confort en la administración y la posibilidad de un alta hospitalaria temprana, entre otras. La terapia secuencial con antibióticos, conocida comúnmente en los diferentes estudios publicados por el término inglés switch therapy o simplemente switch, consiste en la sustitución de un determinado antibiótico parenteral de una clase por el mismo vía oral o bien por otro equivalente terapéutico. Este concepto es relativamente novedoso en el tratamiento de las infecciones, ya que tradicionalmente los médicos aceptaban que la mejor forma de conseguir una rápida instauración de la acción y unos niveles terapéuticos adecuados de un medicamento era administrándolo por vía intravenosa. Evidentemente esto es así, en la medida en que los pacientes con una infección grave suelen presentar una primera etapa de inestabilidad hemodinámica, en muchas ocasiones acompañada de alteraciones gastrointestinales y bajo nivel de consciencia, que requiere hospitalización. Resulta claro, por lo tanto, que en una fase inicial el paciente sólo podrá ser tratado por esta vía, pero una vez que su situación clínica se estabiliza, el mantenimiento de un acceso intravenoso obliga a prolongar la estancia hospitalaria, con el consiguiente incremento de los costos. Si bien en el pasado la mayor parte de los antibióticos sólo estaban disponibles por vía parenteral, actualmente el arsenal terapéutico cuenta con un elevado número de agentes antimicrobianos de excelente biodisponibilidad por vía oral. Por lo tanto, se entiende por terapia secuencial en el tratamiento de infecciones, al paso temprano de un antibiótico intravenoso a vía oral, aceptando que este cambio debe producirse tan pronto como se observe una mejoría inicial de los signos y síntomas de la infección, generalmente entre las 48-96 horas a partir del inicio del tratamiento antibiótico intravenoso. Este paso a antibioticoterapia oral puede realizarse con el mismo antibiótico si está disponible para ambas vías de administración y presenta una biodisponibilidad oral adecuada, o bien con un antibiótico diferente, siempre que tenga un espectro antibacteriano superponible al parenteral utilizado.

Los pacientes admitidos en el hospital por NAC reciben generalmente antibióticos por vía endovenosa. La duración del tratamiento endovenoso resulta un determinante clave en el tiempo de estadía hospitalaria. Tradicionalmente, el tratamiento endovenoso se continuaba hasta la curación clínica de la enfermedad. Sin embargo, Siegel et al. fueron los primeros en demostrar en pacientes con NAC, que el cambio temprano de antibióticos a vía oral presentaba eficacia similar que el tratamiento completo endovenoso. Si bien este cambio presenta importantes ventajas como se menciona anteriormente, podría incrementar la tasa de falla de la terapéutica y la tasa de readmisión en caso de neumonías severas.
Actualmente, numerosas guías como las publicadas por la Sociedad Británica de Tórax y por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas en colaboración con la Sociedad Americana de Tórax, sugieren el cambio a tratamiento por vía oral cuando el paciente presenta mejoría clínica. Sin embargo, no hay criterios claros, retrasando en ocasiones la decisión del cambio, prolongando de esta manera la internación innecesariamente.
En el año 2006 la revista British Medical Journal (BMJ) publicó los resultados de un trabajo (1) multicéntrico, randomizado y controlado en el que se estudió la efectividad del cambio temprano de terapia antibiótica endovenosa a oral en pacientes con NAC severa. En el mismo se incluyeron 302 pacientes con NAC severa internados en sala general, que se encontraban clínicamente estables luego de recibir al menos 3 días de tratamiento antibiótico endovenoso. Los pacientes incluidos en el grupo de intervención cambiaban a tratamiento vía oral, mientras que los pacientes incluidos en el grupo control continuaban con tratamiento endovenoso por 7 días. El objetivo primario fue evaluar la duración de la estadía hospitalaria, la mortalidad y la curación clínica definida como ausencia de síntomas al momento del alta hospitalaria sin presentar falla del tratamiento en un seguimiento por 28 días. No se evidenció diferencia estadísticamente significativa con respecto a la mortalidad (4% en el grupo de intervención y 6% en el grupo control)  y a la curación clínica (83% de los pacientes del grupo de intervención y 85% en el grupo control) en ambos grupos, disminuyendo 2 días la duración de la estadía hospitalaria en el grupo de intervención. Por lo tanto, este trabajo sugiere que el cambio temprano a tratamiento por vía oral es una estrategia segura. Cabe destacar, que los criterios que definían la estabilidad clínica en este estudio, permitiendo el cambio a antibioticoterapia vía oral, eran:

- Temperatura < 37.8°C

- Saturación de oxigeno  > 90% o presión arterial de O 2 > 55 mm Hg

- Ausencia de inestabilidad hemodinámica

- Frecuencia respiratoria < 25/min

- Ausencia de confusión mental

- Buena tolerancia oral

Es importante señalar que por protocolo, los pacientes debían recibir al menos 3 días de tratamiento endovenoso aunque presenten criterios de estabilidad antes de este lapso, por lo que el resultado podría estar subestimado.

Como conclusión , consideramos que los pacientes internados en sala general por NAC severa en tratamiento con antibióticos por vía endovenosa, deben ser evaluados diariamente haciendo hincapié en el reconocimiento temprano de parámetros que definan estabilidad clínica, posibilitando de esta manera el cambio temprano a tratamiento por vía oral. Siendo ésta una estrategia segura aplicada en el contexto adecuado, que permite disminuir los días de internación hospitalaria y reducir costos en medicamentos y tratamiento.

Bibliografía:

1. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM, Buskens E, Lammers JW, et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. BMJ 2006 33: 1193.

2. Zoe Athanassa, Gregory Makris, George Dimopoulos, and Matthew E. Falagas. Early Switch to Oral Treatment in Patients with Moderate to Severe Community-Acquired Pneumonia. A Meta-Analysis. Drugs 2008; 68 (17): 2469-2481

3. Antoni Castro-Guardiola, AlfonsoLuis , Silvia Soler-Simon, Arola Armengou-Arxe´, Vicenta Bisbe, Georgina Penarroja-Matutano, Josep Bisbe-Company, Ferran García-Bragado. Efficacy and Safety of Oral and Early-switch Therapy for Community-acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE 2001 (111):  367-374

4. Burke A. Cunha. Empiric Therapy of Community-Acquired Pneumonia: Guidelines for the Perplexed? Chest 2004;125;1913-1919

5. Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, et al. A prospective randomized study of inpatient IV antibiotics for communityacquired pneumonia: the optimum duration of therapy. Chest 1996; 110:965–971

6. Wong-Beringer A, Nguyen KH, Razeghi J. Implementing a program for switching from IV to oral antimicrobial therapy. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58:1.146-1.149

7. Hunter KA, Dormaier GK. Pharmacistmanaged intravenous to oral step-down program. Clin Ther 1995; 17: 534-540.

8. Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.

9. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1

Autores: Drs. Francisco Consiglio y Maximiliano Sicer
Fecha de recepción: 31 de Julio de 2011
Fecha de Aceptación: 22 de Agosto de 2011
Correspondencia: franciscojconsiglio@gmail.com

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 

 

 

 

 

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