Enfermedad actual:
Paciente varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Consulta a la Guardia General de nuestro hospital por un cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por disnea progresiva que alcanza una clase funcional IV asociada a epigastralgia, nauseas y sensación febril. Niega tos, expectoración y otra sintomatología.
El Servicio de Guardia interconsulta con Servicio de Cardiología y Clínica Médica.
Antecedentes personales:
• Hipertensión arterial en tratamiento con amlodipina, valsartán y carvedilol. Se desconoce tiempo de diagnóstico.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin tratamiento.
• Dislipemia sin tratamiento.
• Obesidad.
• Sedentarismo.
• Ex tabaquista de 40 paquetes/año. Abandona el hábito en el año 2010.
• Medicación habitual: amlodipina 5mg/día, valsartán 80 mg/día y carvedilol 6,25 mg/día.
Examen físico:
Impresión general: lúcido. Impresiona gravemente enfermo.
Signos vitales: presión arterial: 150/90 mmHg. Frecuencia cardiaca: 110 lpm, Frecuencia respiratoria: 35 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 88% a FiO 2 21%.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 4/6 , con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.
Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
Aparato respiratorio: mala mecánica ventilatoria con tiraje subcostal e intercostal. Rales crepitantes bilaterales hasta campo medio. Aislados roncus y sibilancias. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas.
Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.
Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.
Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.
Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Edema infrapatelar bilateral godet +.
Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Día 1 |
Hemoglobina (g/dl) |
14.5 |
13.3 |
Hematocrito (%) |
42 |
39.5 |
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 ) |
13800 |
3169 |
Plaquetas (cél/mm3) |
158000 |
196000 |
Glicemia (mg/dl) |
122 |
161 |
Uremia (mg/dl) |
78 |
113 |
Creatininemia (mg/dl) |
3.21 |
4.81 |
Na + (mEq/L) |
135 |
133 |
K + (mEq/L) |
3.94 |
4.36 |
Cl - (mEq/L) |
91 |
91 |
PCR (mg/L) |
- |
400 |
ProBNP (pg/ml) |
5518 |
- |
pH |
7.43 |
7.26 |
PCO 2 (mmHg) |
31 |
50.7 |
PO 2 (mmHg) |
59 |
72 |
EB (mmol/L) |
-2.5 |
-4.9 |
HCO 3 st (mmol/L) |
22.3 |
20.2 |
HCO 3 R (mmol/L) |
20.6 |
22.5 |
% Saturación |
91 |
91 |
- Orina completa: pardo, opalescente, ph 5, densidad 1023. Proteínas 2.77 g/L, glucosa 2.5 g/L cuerpos cetónicos no detectables, hemoglobina ++ y pigmentos biliares ++. Urobilinas +++. Sedimento: leucocitos 1-4 cél/campo. Células epiteliales 4-10 cél/campo. Urea 377 mg/dl, creatininuria 383 mg/dl, Sodio 13 mEq/L, potasio 95 mEq/L, cloro 19 mEq/L.
- Rx tórax frente: índice cardiotorácico aumentado. Radio-opacidades bilaterales.
- Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 110 lpm, PR: 0.16 seg, QRS: 0.08 seg, QT: 0.40 seg, AQRS +20°. Fibrosis inferior incompleta. Sobrecarga de aurícula izquierda. Extrasístoles ventriculares aisladas.
- Eco-cardiograma: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con hipocinesia inferolateral. Función sistólica del VI (FSVI) levemente deprimida. Fracción de eyección estimada en 45%. Aurícula izquierda y raíz aórtica (AO) no dilatadas. Esclerosis valvular AO. Flujo AO laminar. Cavidades derechas no dilatadas. Vena cava inferior de diámetro normal con colapso total. No se visualizo derrame pericárdico.
- Hemocultivos (2 muestras): Staphylococcus aureus sensible a cefalotina, ampicilina-sulbactam, gentamicina, trimetroprima-sulfametoxazol, rifampicina y minocilcina.
Evolución:
• Empeora la disnea y la mecánica ventilatoria con desaturación por lo que se realiza intubación orotraqueal y vinculación a asistencia respiratoria mecánica. Desarrolla hipotensión por lo que se inicia dopamina y luego noradrenalina. Posteriormente se coloca catéter de Swan Ganz.
• Se constata anuria y falla renal.
• Agrega un registro febril aislado por lo que se inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam.
• Presenta mala evolución con paro cardio-respiratorio por lo que se realizan maniobras de RCP avanzado sin respuesta favorable.
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