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Presentación del caso clínico:

Varón de 64 años con deterioro del sensorio, fiebre e hipotensión .

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Noviembre de 2016 a cargo de:

Presentación y discusión clínica: Dra. Pamela Dip

Presentación y discusión anatomopatológica: Dr. Dra. Fátima Cuello - Dra. María del Luján Corbo

Coordina: Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 54 años que ingresa traído por Sistema de Emergencias Sanitarias (SIES) con orden judicial por encontrarse en situación de calle. Al interrogatorio dirigido niega síntomas asociados.

Antecedentes personales:

•  Etilista: 1 litro de vino/día.

•  Tabaquista: 20 cigarrillos/día.

•  Se desconocen más datos.

Examen Físico:

Adelgazado. Impresiona enfermo.

Signos vitales : Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 72 lpm. Frecuencia respiratoria: 17 rpm. Temperatura: 35.2ºC. SaO2 (aire ambiente): 97%.

Cabeza y cuello : Normocéfalo. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Estrabismo convergente bilateral. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Arco senil bilateral . Piezas dentarias incompletas. Mucosas secas . Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías.

Tórax : Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones e indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Ap. cardiovascular : R1-R2 normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni soplos.

Ap. Respiratorio : Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Sin tiraje ni reclutamiento. Sonoridad conservada.

Abdomen : excavado, blando, depresible e indoloro. Ruidos hidroaéreos conservados. No se palpa esplenomegalia ni hepatomegalia. No se auscultan soplos.

Miembros : Hipotróficos . Fuerza, tono, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías. Mala higiene.

Neurológico : Inadecuada evaluación por poca colaboración del paciente. Vigil, desorientado en tiempo y espacio, parcialmente en persona. Discurso incoherente. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Sin signos de encefalopatía.

Genitales : no explorados.

Evolución:

Al ingreso se constata desorientación temporoespacial asociada a hiponatremia hipovolémica. Se inicia hidratación y se solicita TAC de cráneo sin contraste que informa atrofia difusa. Se contacta a Servicio de Asistencia Social. Hacia el día 5 presenta episodio de deterioro del sensorio, con respuesta leve al estímulo doloroso y discurso incoherente asociado a dolor abdominal difuso a la palpación y episodio diarreico. Se solicita Rx y ecografía abdominal que evidencia distensión intestinal y se repite TAC de cráneo que no presenta cambios respecto a previa. Es evaluado por Servicio de Cirugía quien descarta cuadro de abdomen agudo quirúrgico. Se inicia ciprofloxacina en forma empírica. Agrega fiebre, hipotensión refractaria a la expansión con líquidos (2000 ml SF), taquicardia, taquipnea, desaturación y mayor deterioro del sensorio (coma) por lo que se procede a la intubación orotraqueal, se inicia vasoactivos y antibioticoterapia con vancomicina-piperacilina/tazobactán en forma empírica, previa toma de hemocultivos-urocultivo. Se traslada a Unidad de Cuidados Críticos (día 6). Se realiza punción normal con LCR dentro de parámetros normales. Se interpreta como shock séptico sin foco claro. Presenta cambios en el ECG (ondas T difusas) asociado a elevación de troponina. Es evaluado por servicio de Cardiología quien interpreta dichas alteraciones como secundarias a cuadro de base. Hacia el día 11 persiste febril, con noradrenalina y abundantes secreciones por lo que se toma aspirado traqueal realizándose el diagnóstico de TBC pulmonar y Neumonía asociada a respirador (NAV) con aislamiento de E. coli, Klebsiella neumonia y Acinetobacter sp. Se inicia tratamiento con drogas antibacilares (cuádruple asociación) y colistín. Además presenta aumento de enzimas de colestasis y ecografía abdominal que informa vesícula con paredes engrosadas, sin litos, con escaso liquido libre perivesicular e interasas. Cirugía general desestima la presencia de colecistitis aguda. El día 17 se realiza traqueostomía. Hacia el día 20 evoluciona afebril, normotenso, con insuficiencia renal aguda oligurica. Se suspende vancomicina, colistin, continúa con piperacilina/tazobactán (21 días) e inicia tratamiento con tigeciclina (14 días). El día 31 presenta neumotórax derecho secundario a barotrauma (obstrucción de la vía aérea por coágulo de sangre) con necesidad de colocación de tubo de drenaje pleural sin complicaciones. Durante su internación presentó múltiples complicaciones infecciosas (NAV) con requerimiento de vasoactivos. Realizó tratamientos antibióticos múltiples (vancomicina, colistin, tazonam). Presentó a nivel de laboratorio falla renal progresiva e hiperbilirrubinemia a predominio directo con enzimas de colestasis elevadas interpretada como posible hepatoxicidad por drogas. Evolucionó con sindrome edematoso en contexto de hipoalbuminemia severa. Fue evaluado por Servicio de Neurología por falta de respuesta neurológica (vigil, desconectado con el medio, mutismo, sin respuesta a estímulos) quien sugiere neuroimagen. Se realiza TAC de cráneo sin contraste por falla renal (día 83) donde se observa lesión hipodensa en protuberancial. Se solicita RMI de cráneo para mejor caracterización. El día 89 presenta nuevo shock séptico asociado a NAV, iniciándose antibioticoterapia con meropenem, vancomicina y colistin. Evoluciona con anuria. Fallece luego de 91 días de internación. Se realiza autopsia.

Exámenes complementarios:

Laboratorios:

Electrocardiograma (día 1): Ritmo sinusal 90 lat/min. Onda P 0.08 seg. PR a.12 seg. QRS 0.08 seg. AQRS + 80°.

Radiografía de tórax F y P (día 1): Radiopacidad difusa en ápice pulmonar izquierdo. Fondos de saco costofrénicos libres. Índice cardiotorácico conservado (FIGURAS 1-2).

Orina completa (día 5): Ámbar, límpido. Ph 6.5. Densidad 1016. Proteínas 0.23 g/L. Glucosa 3.38 g/L. Cuerpos cetónicos ++. Hgb trazas. Sedimento: Hematíes 1-2. Leucocitos 6-7. Piocitos aislados. Gérmenes escasos (muestra por sondaje vesical).

TAC de cráneo sin contraste (día 3): Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. No se observan colecciones hemáticas intra ni extra axiales ni tampoco alteraciones densitométricas del parénquima. Signos de atrofia cortical evidenciado por aumento de surcos corticales y ventrículos . Engrosamiento mucoso a nivel de senos maxilares. Sin lesiones óseas en la calota craneana.

Radiografía de tórax F (día 5): sin cambios.

Radiografía de abdomen (día 5): distención del marco colonico sin niveles hidroaéreos (FIGURA 3).

Ecografía abdomino-renal (día 5): Abundante interposición gaseosa . Hígado : aumentado de ecogenicidad compatible con cierto grado de esteatosis . Áreas hipoecogénicas compatibles con tejido normal en un hígado graso . No se observa MOE. Vesícula biliar: paredes finas. Alitiásica. Contenido líquido homogéneo. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. Bazo : no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Ambos riñones de situación, tamaño y morfología normal. Vías excretoras de calibre conservado. Sin imágenes de litiasis. Vejiga sin repleción.

TAC de cráneo sin contraste (día 5): Sin colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Sin alteraciones densitométricas del parénquima cerebral. Importantes signos de atrofia cortical supra a infratentorial, dado por el aumento en la profundidad de los surcos y cisternas, observándose un aumento en la amplitud del espacio subaracnoideo bifrontal. (FIGURA 4 Y 5). Esto se acompaña de signos de atrofia central, con la presencia de sistema ventricular amplio con redondeamiento de sus extremos y prolongaciones esfenoidales visibles, sin signos de evolutividad . Calcificaciones gangliobasales bilaterales . Aspecto normal del tronco encefálico. Sistema ventricular amplio sin signos de evolutividad. Sin lesiones óseas. Desviación del tabique nasal .

Electrocardiograma (día 5): Ritmo sinusal 100 lat/min. PR 0,12 seg. QRS 0.06 seg. QT 0,36 seg. AQRS + 65°. Ondas T negativas difusas (en todas las derivaciones).

Citofisicoquímico de LCR (día 6): Sobrenadante limpio con pequeño botón hemático Aspecto líquido ligeramente opalescente. Glucorraquia 0.96 g/L, proteínas 0.59 g/l. recuento de elementos 6/mm3. Reacción de Pandy +. Presión de apertura 5 cmH20.

Electrocardiograma (día 8): Sin ondas T negativas. Sin supra-infra desnivel. Sin arritmias.

Ecocardiograma (día 9): Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Hipocinesia inferior . FSVI normal. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas.

Ecografía abdomino-renal (día 11): Hígado de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Sin lesiones netas. Vesícula: colapsada con paredes engrosadas con edema perivesicular, que mide 7 mm de espesor . Alitiásica. Ambos riñones normales . Líquido libre interasas y en gotera parietocólica derecha y a nivel de pelvis.

Ecografía abdomino-renal (día 13): Importante meteorismo intestinal . Vesícula con paredes de 5,7 mm , de contenido líquido homogéneo, alitiásica, con escasa cantidad de líquido perivesicular . Vía biliar: calibre 5,5 mm, con escasa cantidad de líquido perihepático, periesplénico y en fondo de saco de Douglas.

Serologías HIV-VHB-VHC (día 16): no reactivas.

Radiografía tórax F (día 18): Cisuritis derecha. Radiopacidades difusas bibasales. Fondos de saco costofrénicos bilaterales borrados (FIGURA 6).

Electroencefalograma (día 26): Sin descargas epileptógenas.

Radiografía de tórax F (día 32): Neumotórax derecho grado II ( FIGURA 7).

Fondo de ojo (día 37): Sin dilatar. Ambas papilas bordes netos, pálidas . Máculas impresionan satisfactorias

TAC de cráneo sin contraste (día 83): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Se visualiza a nivel protuberencial área hipodensa, mal definida, ovalada , que sugiere correlacionar con RMI, dada la baja sensibilidad diagnóstica que presenta la TC para lesiones en esta localización (FIGURAS 7, 8 Y 9). Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable. Importante atrofia cortical supra e infratentorial y central, evidenciado por acentuación de surcos y redondeamiento de las prolongaciones de los ventrículos laterales, respectivamente . Signos de leucoencefalopatía periventricular bilateral . Calcificaciones gangliobasales bilaterales . Engrosamiento mucoso de ambos senos esfenoidales. Desviación de la nariz hacia la izquierda. Ocupación mucosa de celdillas mastoideas. Sin lesiones óseas.

Ecografía abdomino-renal (día 83): Hígado: tamaño normal, bordes regulares, parénquima homogéneo, sin dilatación de la vía biliar intrahepática, distribución vascular conservada. Vía biliar extrahepática: calibre normal con contenido líquido homogéneo. Vesícula biliar: de paredes regulares, espesor conservado, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Páncreas, bazo y ambos riñones sin alteraciones.

Radiografía de tórax F (día 89 ): Radiopacidad homogénea basal izquierda. Fondo de saco costofrénico izquierdo borrado ( FIGURA 10).

Cultivos:

•  LCR (día 6) Gérmenes comunes . Directo: aislada reacción inflamatoria. No se observan gérmenes. Cultivo: negativo. Micológico Directo y cultivo negativos. BAAR : directo negativo.

•  Aspirados traqueales:

Día 11: BAAR . ZN ++. Identificación: Complejo M. tuberculosis . Prueba de sensibilidad : Sensible a estreptomicina, isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida. Gérmenes comunes . Klebsiella neumoniae . Sensible a amicacina, ampicilina sulbactán, amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacina, ceftazidima, cefepime, gentamicina, imipenem, meropenem, cotrimoxazol, piperacilina-tazobactán, ertapenem. Escherichia coli. Sensible a ampicilina-sulbactán, amoxicilina- clavulánico, ciprofloxacina, ceftazidima, cefepime, gentamicina, meropenem, imipenem, cotrimoxazol, piperacilina-tazobactan., ertapenem, Acinetobacter sp. Sensible: monociclina, tigeciclina, tetraciclina, colistin.

Día 25: BAAR . ZN ++ (14 días de tratamiento antibacilar).

Día 27: Gérmenes comunes : Escherichia coli. Sensible a amicacina, ceftazidima, cefepime, gentamicina, imipenem, meropenem, cotrimoxazol, piperacilina tazobactán. Resistente. Amikacina, ampicilina sulbactán, ciprofloxacina. Pseudomona aeruginosa . Sensible. Ceftazidima, cefepime, colistin, gentamicina, piperacilina tazobactan, imipenem, meropenem, Resistente: ertapenem, amoxicilina clavulánico, ciprofloxacina.

Día 41: BAAR . ZN + (30 días de tratamiento antibacilar).

Día 55: Gérmenes comunes: Pseudomona aeruginosa . Sensible: Colistin, gentamicina, imipenem. Resistente: amoxicilina clavulánico, ceftazidima, cefepime, axtreonam, piperacilina tazobactán, meropenem.

Día 59: BAAR. ZN negativo (se desaisla).

•  Hemocultivos- puntas de catéter: negativos.

•  Urocultivo (día 6): negativo.

•  Líquido pleural (día 32): Gérmenes comunes y BAAR: negativos.

•  Toxina para Clostridium difficile (día 41): no detectable.

•  Coprocultivo (día 29): Negativo.

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

   
   
   
   
   
 

 

 

 

 

 

 

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