Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Varón de 41 años con síndrome febril, convulsiones y alteraciones cognitivas.” a cargo de

 

Dr. Walter Sacchi

La discusión de este seminario corresponde al 23 de Abril de 2015 a cargo de

Dra. Mariana Burgos

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

Voy a discutir el caso de un paciente varón de 41 años sin antecedentes de jerarquía que ingresa a la guardia de nuestra institución por un cuadro de 7 días de evolución caracterizado por síndrome febril con sintomatología en vía área superior por el cual se automedica con amoxicicilina-ac.clavulánico, que realiza de manera irregular, y AINES. De 24 hs familiar refiere convulsiones tónico-clónicas generalizadas, en dos oportunidades, con postictal prolongado, constatándose posteriormente amnesia, conductas inapropiadas desorientación temporoespacial, sin signos meníngeos con un examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) que informaba 8 elementos con proteínas y glucosa normal. Se interpreta el cuadro inicial como probable meningoencefalitis y se cubre con ceftriaxona y aciclovir.

Por las características clínicas se suspende ceftriaxona y se interpreta el cuadro como probable encefalitis viral. En el EEG se evidencia estado epiléptico no convulsivo que no responde al tratamiento con fenitoína por lo cual se indica levetiracetam. Ingresa a UTI por presentar nuevamente cuadro de convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Como objetivos para guiar mi discusión me planteo:

•  Discutir causas de encefalitis infecciosas.

•  Discutir encefalitis paraneoplásica y autoinmune.

•  Discutir la presentación y el tratamiento del estado epiléptico no convulsivo.

•  Conductas a seguir.

Causas de encefalitis:

La encefalitis se define como un proceso inflamatorio asociado con evidencia clínica de disfunción neurológica, clínicamente se caracteriza por fiebre, cefalea, alteración del estado de conciencia, comportamiento inadecuado, focalidad neurológica y convulsiones.

La mayoría son causadas por virus, en mucha menor proporción por bacterias, hongos y parásitos. El más frecuente es el virus de herpes simple (VHS), enterovirus y arbovirus. En un 32-75 % la etiología queda sin determinar.

Hay criterios diagnósticos propuesto por Sociedad Americana de Infectología para encefalitis infecciosa y autoinmune, nuestro paciente presenta el criterio mayor de alteración del estado mental 24 hs previas al ingreso y cinco de los seis criterios menores (convulsiones, más de 5 elementos en el LCR, alteraciones en la neuroimágenes y en el EEG, y síndrome febril), por lo tanto el diagnóstico de encefalitis es confirmado.

Hay datos que nos pueden ayudar a establecer o guiar el diagnóstico: la estación del año, el área geográfica, la prevalencia local, viajes recientes, actividades recreativas, contacto con insectos o animales, historia de vacunación y el estado inmunológico del paciente. Es importante valorar lesiones en piel y signo sintomatología respiratoria.

La guía clínica de encefalitis de la Infectious deseases Society of America (IDSA) recomienda la realización estudios específicos para arribar al diagnóstico como cultivos distintos al del LCR ( tales como hemocultivos que pueden detectar alguna causa bacteriana o micótica de meningitis secundaria, deben ser solicitados según la presentación clínica y los datos positivos), cultivo de LCR y PCR virales ( especialmente para VHS cuya especificidad y sensibilidad son altas), RMI(es más sensible y especifica, puede mostrar alteraciones tempranas en la encefalitis por VHS, Enterovirus, West Nile Virus, más del 90% de los que presentan encefalitis por VHS tienen alteraciones en la RMI), TC sólo si la RMI no está disponible o es imposible su realización, EEG (80 % VHS presentan alteraciones en el lóbulo temporal, característicamente con ondas lentas), cito-físico-químico de LCR.

Me voy a referir a la encefalitis herpética por ser la causa más frecuente de encefalitis viral.

En la encefalitis herpética no existe variabilidad estacional o de género. En ausencia de tratamiento muere 70% de los enfermos y 20% con tratamiento. Presenta una distribución bimodal, una tercera parte de los casos ocurre en < 30 años y la mitad en mayores de 50 años de edad.

El estándar de oro para su diagnóstico es la PCR que tiene alta sensibilidad y especificidad, con falsos negativos si la punción se realiza antes de las 72hs de iniciado el cuadro o si el líquido tiene exceso de eritrocitos. Esta recomendado realizar IgM e IgG para VHS ya que cuando la PCR es negativa nos permite en algunos casos arribar al diagnóstico, si bien es este retrospectivo, el cultivo no está recomendado, así como tampoco la biopsia de manera inicial.

El EEG proporciona información diagnóstica limitada. Puede mostrar actividad de ondas lentas seguidas de ondas agudas paroxísticas o complejos trifásicos con predominio en lóbulos temporales.

La RMI detecta evidencia de encefalitis por herpes simple (EHS)antes que sean demostradas por TAC. No obstante, se han reportado RMI normales en 10% de pacientes con PCR positiva para herpes. En 90% la RMI revela anormalidades en lóbulos temporales.

El LCR muestra elevación de células mononucleares y proteínas con pleocitosis linfocítica de 10 a 500 células por mm³ (en 85% de los pacientes con EHS). Menos de 8% de los pacientes con EHS confirmada por biopsia o PCR tienen LCR normal. La elevación de proteínas de 60 a 700 mg/dL se observa en 80% de los pacientes.

El manejo aceptado en adultos y niños mayores de tres meses de edad con EHS es con aciclovir 10 mg/kg cada ocho horas durante 14 a 21 días.

Considero que el cuadro clínico de nuestro paciente es compatible, apoyado por los datos paraclínicos, siendo adecuada la conducta inicial de cubrir empíricamente con aciclovir. Se repite la PCR para VHS en una segunda punción siendo esta nuevamente negativa y por no mejoría clínica y sospecha de encefalitis de otra causa se suspende el aciclovir. Lo cual considero una conducta acertada.

En cuanto a las demás causas de encefalitis infecciosas muchas fueron descartadas por las serologías, por el cuadro clínico y por los hallazgos imagenológicos.

En cuanto a las encefalitis de causa no infecciosa debemos diferenciarlas de las causas metabólicas, tóxicas y anóxicas, descartadas inicialmente. Hacer diagnóstico diferencial con la encefalomielitis aguda diseminada es importante. Esta última, que puede ser postinmunización o postinfecciosa, se define como una desmielinización aguda con imágenes parcheadas en la RMI, no compatible con el cuadro de nuestro paciente; con las encefalitis paraneoplásicas o autoinmunes a las que me voy a referir con posterioridad.

En el California Encephalitis Project se vio que en un 63% de los pacientes no se encontró causa de encefalitis, mientras que en aquellos (8%) con causas no infecciosas se encontraron en los primeros lugares la autoinmune y la paraneoplásica.

Encefalitis autoinmune:

Los síndromes asociados a anticuerpos contra el SNC pueden ser divididos en dos categorías:

  • Síndrome neurológico paraneoplásico (SNPN) que se da en pacientes de mayor edad, asociado a anticuerpos intracelulares, puede preceder hasta en 5 años a la neoplasia y tienen pobre respuesta al tratamiento del tumor y la inmunosupresión.
  • Encefalitis autoinmune: se da en pacientes más jóvenes asociada o no a neoplasia, asociada a anticuerpos contra la superficie neuronal y receptores sinápticos, 70-80% responden al tratamiento inmunosupresor y de la neoplasia subyacente si la hay.

En cuanto a los síndromes neurológicos paraneoplásicos el diagnóstico tiene tres fases: la de investigación neurológica en la cual me pregunto si nuestro paciente tiene un SNPN, estos se dividen en clásicos y no clásicos, nuestro paciente presenta un SNPN clásico ya que presenta un cuadro de encefalitis límbica, con imágenes y cuadro clínico característicos; la investigación oncológica que se basa en la demostración del cáncer, para esto es necesario conocer los anticuerpos que más frecuentemente se relacionan a SNPN, como lo son el anti HU ( Ca. de Pulmón), el anti Ma ( Ca. Testicular) y el anti VGKC (Timoma, Carcinoma pulmonar de células pequeñas).

En este punto me pregunto dónde ir a buscar la neoplasia en nuestro paciente. Se realizó una ecografía testicular sin alteraciones, me planteo entonces una TAC de tórax con contraste y eventualmente un PET de cuerpo entero. Por último considero importante la determinación de anticuerpos de manera inicial, que en nuestro paciente no se realizó, en búsqueda de oncoanticuerpos neuronales bien caracterizados. Como no disponemos aún de la determinación de oncoanticuerpos y ésta es una información necesaria para el diagnóstico, considero que ante un SNPN clásico, imágenes y clínica compatible este diagnóstico es posible.

En cuanto a la encefalitis autoinmune hay numerosos anticuerpos relacionados a encefalitis límbica como los anti AMPA, los anti GABA b y GABA a, los anti LGI1 y los anti mglu R5, asociados algunos de ellos a carcinoma pulmonar de células pequeñas, a timoma y a Linfoma Hodgking.

En cuanto al tratamiento inmunosupresor la primera línea está dada por el pulso de corticoides, la inmunoglobulina y la plasmaferesis y en una segunda línea el Rituximab y la Ciclofosfamida.

En un trabajo donde se incluyeron 577 pacientes encefalitis con anti receptor NMDA, la mitad recibieron inmunosupresión y tratamiento del tumor en el momento apropiado y mostraron mejoría a las 4 semanas. Los pacientes que no respondieron a la primera línea y recibieron la 2ª línea (Rituximab, Ciclofosfamida o ambos) tuvieron mejor evolución que aquellos que continuaron con la primera línea o no recibieron otro tratamiento. La identificación y tratamiento de un tumor asociado y el comienzo rápido de la 2ª línea si no hay clara respuesta a la primera es recomendado.

En cuanto al estado epiléptico no convulsivo tiene tres aspectos claves: cambios clínicos, electroencefalográficos y simultaneidad de ambos. La prevalencia está infraestimada por la dificultad de su diagnóstico, aumenta con la edad y no hay diferencias entre géneros. Supone entre un 5-49% del total de los estados epilépticos.

Es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales y las múltiples causas que lo pueden provocar, siendo la encefalitis y las causas paraneoplásicas descriptas como causa de estado epiléptico no convulsivo en pacientes no convulsivos previos. En cuanto al diagnóstico la piedra angular es el EEG y el monitoreo electroencefalográfico continuo mostrando actividad epileptiforme coincidiendo con la clínica.

Los objetivos del tratamiento son la mejoría clínica, el cese de las descargas epilépticas y la prevención del daño cerebral secundario. El primer escalón son las benzodiacepinas y en segunda instancia la fenitoína, el fenobarbital o el ácido valproico. El tratamiento con anestésicos no está indicado si el paciente no está coma, salvo el estado epiléptico no convulsivo refractario a dos o más drogas.

En un estudio donde se incluyeron 12 pacientes con estado epiléptico no convulsivo (EENC) se realizó levetiracetam a tres de los pacientes como primera línea con 100% de respuesta favorable y a los 9 restantes como tercera y cuarta línea con buena respuesta, por lo cual se observó que el levetiracetam tiene un potencial rol en el tratamiento vía oral inicial y en EENC refractario.

En resumen estamos frente a un paciente de 41 años que ingresa con un síndrome febril, alteraciones neurológicas e imagenológicas con un estado epiléptico no convulsivo, tratado inicialmente como una encefalitis herpética con dos PCR para VHS negativas en líquido cefalorraquídeo, por lo que se decide suspensión del aciclovir y por sospecha de encefalitis de causa autoinmune se inicia con pulso de corticoides sin respuesta inicial, considero instaurar tratamiento con inmunoglobulina rápidamente y plasmaféresis si no respondiese o si no estuviese disponible. En cuanto a la búsqueda de la neoplasia planteo una tomografía de tórax, abdomen y pelvis.

Por persistir con convulsiones se decide aumentar la dosis de levetiracetam y fenitoína, indicándose fenobarbital y vinculación ARM por deterioro del sensorio y protección de la vía aérea. Sugiero control electroencefalográfico seriado.

Bibliografía:

1- J.M. Mercadé-Cerdá a, J.C. Sánchez-Álvarez. Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza

de Epilepsia: recomendaciones terapéuticas ante una crisis epiléptica y en el estado epiléptico. REV NEUROL 2009; 48 (9): 489-495.

2- Asier Gómez-Ibáñez, Elena Urrestarazu. Estado epiléptico no convulsivo en el siglo xxi: clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Rev Neurol 2012; 54 (2): 105-113.

3- A. Venkatesan,1 A. R. Tunkel,2 K. C. Bloch. Case Definitions, Diagnostic Algorithms, and Priorities in Encephalitis: Consensus Statement of the International Encephalitis Consortium. CID 2013:57 (15 October) • Venkatesan.

4- C. A. Glaser,1 S. Honarmand, Beyond Viruses: Clinical Profiles and Etiologies Associated with Encephalitis. Encephalitis: Diagnosis and Management • CID 2006:43 (15 December).

5- Martínez Héctor R,1 Cantú-Martínez Leonel. Diagnóstico y tratamiento de la encefalitis por herpes simple. Conceptos Actuales. Rev Mex Neuroci 2006; 7(6).

6- ALBERTO FICA C., CARLOS PÉREZ C., PAULA REYES O. Encefalitis herpética. Serie clínica de 15 casos confirmados por reacción de polimerasa en cadena. Rev Chil Infect 2005; 22 (1): 38-46.

7- Josep Dalmau and Myrna R. Rosenfeld. Autoimmune encephalitis update. Neuro-Oncology 16(6), 771–778, 2014 doi:10.1093/neuonc/nou030Advance Access date 16 March 2014.

8- Marco Antonio López Hernández. Síndromes neurológicos paraneoplásicos. Revisión bibliográfica. Med Int Mex 2012;28(3):269-277.

9- Luigi Zuliani,1,2 Francesc Graus, Central nervous system neuronal surface antibody associated syndromes: review and guidelines for recognition. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:638e645. doi:10.1136/jnnp-2011-301237.

10- David Martínez B., Rodrigo Guerrero T., Encefalitis autoinmune reversible yanticuerpos anti-receptores de N-metil-D-aspartato, Rev Med Chile 2012; 140: 1170-1173.

11- C. QUEREDA, I. CORRAL, Diagnostic Utility of a Multiplex Herpesvirus PCR Assay Performed with Cerebrospinal Fluid from Human immunodeficiency Virus-Infected Patients with Neurological Disor ders, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,0095-1137/00/$04.0010 Aug. 2000, p. 3061–3067

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo