Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Varón de 68 años con foco neurológico, compromiso respiratorio y lesión ocupante de espacio testicular ” a cargo de

 

Dr. Walter Sacchi

La discusión de este seminario corresponde al 21 de Mayo de 2015 a cargo de

 

Dra. Virginia Palmucci

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

 

Enfermedad actual:  

Varón de 68 años, tabaquista de jerarquía, comienza un mes previo a la consulta con cuadro caracterizado por hiporexia, astenia y perdida de peso de 3 kg aproximadamente. De 12 hs de evolución presenta cefalea frontal de comienzo insidioso e intensidad 9/10 que posteriormente agrega disfasia y paresia braquial 3/5, por lo que es traído a la guardia de nuestra institución.

Antecedentes personales:

Tabaquista de 10 cigarrillos/ días. Previamente 20 a 30 cigarrillos/ día por 35 años.

Etilista de 80 gr/día.

Niegan otros antecedentes patológicos y quirúrgicos.

Niegan alergias medicamentosas.

Examen físico:

Paciente vigil orientado globalmente. Impresiona enfermo, adelgazado.

Signos vitales: Tensión Arterial: 120/60 mmhg, Frecuencia cardiaca: 65 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 cpm, Temperatura: 36.9 ºC, Saturación de O 2 97 % a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en regular estado, lengua central y móvil, orofaringe congestiva , sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Se palpan adenopatías de 10 mm de diámetro de consistencia elástica submaxilar derecha , no palpo adenopatías supraclaviculares, ni tiroides.

Tórax:

Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular:

No observo, ni palpo latidos patológicos, ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, ni R3, ni R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin reclutamiento de músculos accesorios, ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular disminuido, soplo tubario en vértice pulmonar izquierdo, pectoriloquia áfona y vibraciones vocales disminuidas .

Abdomen : Excavado, blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: Funciones superiores conservadas . Sin foco neurológico motor, ni sensitivo. Sin signos de irritación meníngea, pares craneales y taxia conservados, respuesta plantar indiferente, sin flapping, ni rueda dentada, reflejos osteotendinosos conservados, maarcha y equilibrio conservados.

Miembros: Trofismo disminuido, dermatitis ocre , fuerza y pulsos conservados. No palpo edema, ni adenopatías.

Genitales: testículos en bolsa, testículo izquierdo con aumento y consistencia con respecto a testiculo derecho, escroto sin lesiones, pene sin lesiones, ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica

Día 0

Día 1

Día 3

Hb (g/dl)

11.6

10.2

13

Hematocrito (%)

34

31.6

40.3

Glóbulos Blancos (cél/mm3)

14200

12380

13490

Plaquetas (cél/mm3)

418000

381000

426000

TP seg.

10.9

KPTT

26

Glicemia (mg/dl)

97

53

85

Uremia (mg/dl)

59

42

81

Creatininemia (mg/dl)

0.83

0.89

0.96

Na+ (mEq/Lt)

133

135

132

K+ (mEq/Lt)

3.16

4.10

4.1

Cl- (mEq/Lt)

93

94

92

Calcio mg/dl

8.3

Fosforo mg/dl

3

Magnesio mg/dl

2

Albumina g/dl

3.18

2.80

Bilirrubina Total (mg/dl)

0.3

TGO (UI/L)

18

TGP (UI/L)

16

FAL (UI/L)

55

GGT (UI/L)

23

Amilasemia (UI/L)

53

Colinesterasa (UI/L)

3893

LDH (UI/L)

292

Ves (mm/1hr)

66

pH

7.38

PCO2 (mmol/l)

41.2

EB (mmol/l)

-0.8

HCO3 R (mmol/l)

23.6

Colesterol total (mg/dl)

120

Colesterol HDL (mg/dl)

44

Colesterol LDL (mg/dl)

58

Trigliceridos (mg/dl)

65

Orina completa: Color amarillo claro, aspecto límpido, pH 5, densidad 1019, proteínas, glucosa, pigmentos biliares no detectables, cuerpos cetónicos +++ urobilinas normal, hemoglobina +. Sedimento: hematíes 0-2, leucocitos 1-3, células epiteliales 2-5, piocitos 0, cilindros hialinos 0.

Rx. de tórax frente y perfil (Imágenes 1 y 2): mala técnica radiológica, impresiona índice cardiotorácico conservado, radioopacidad heterogénea de bordes irregulares en campo pulmonar supra e infraclavicular de ambos campos pulmonares con predominio izquierdo, senos costodiafragmaticos libres, imagen espiculada en ambas cúpulas diafragmáticas. Perfil radiológico con mala técnica.

ECG: Ritmo sinusal, FC 70lpm, PR 0.16 mseg., QRS 0.08 mseg., Qtm 0.36 mseg., AQRS +50.

TAC de cráneo con contraste (día 0) (imágenes 3 y 4): No se observan colecciones hemáticas, intra, ni extra axiales, tampoco alteraciones densitométricas actuales. Línea media centrada. Cisternas basales permeables. Sin lesiones óseas. No se observan refuerzos patológicos tras administración de contraste endovenoso.

TAC de tórax con contraste: Infiltrado micronodulillar, que tiende a confluir en ambos ápices, formando consolidación con broncograma aéreo en segmento apico posterior del lóbulo superior izquierdo. Enfisema paraseptal. Engrosamiento de septos interlobulillares, biapicales. Consolidación con refuerzo heterogéneo y nivel hidroaéreo en segmento anterior, que mide 46 mm de diámetro aproximadamente. Estructuras ganglionares supraclaviculares, mediastinales, la de mayor tamaño de 10 mm (Imágenes 5, 6, 7 y 8). Imagen nodular heterogénea, con áreas espontáneamente hiperdensas de 74 mm en lóbulo superior de riñón derecho. Imágenes hipodensas de intensidad liquida en parénquima hepático. Sin refuerzo tras la administración de contraste endovenoso (Imágenes 9, 10 y 11). Ambas suprarrenales, riñón izquierdo, páncreas y bazo sin lesiones focales.

Fondo de ojos: Ojo derecho excavación fisiológica, macula satisfactoria, cruces arteriovenosos. Ojo izquierdo excavación fisiológica, macula satisfactoria.

Ecografía testicular: Testículo derecho presenta forma, tamaño y contornos conservados, parénquima homogéneo. Testículo izquierdo ocupado por una formación mixta, multitabicada de 41 mm x 25 mm, de bordes definidos y con vascularización periférica y central. Ambos epidídimos de características ecográficas conservadas. No se observa hidrocele ni varicocele.

Fibrobroncoscopia: cuerdas vocales sin lesiones. Tráquea sin lesiones. Árbol bronquial derecho no presenta lesiones endobronquiales. Árbol bronquial izquierdo presenta estenosis del bronquio para el lóbulo superior, mucosas de aspecto normal. Se realiza lavado bronquial, se envían muestras para cultivo de BAAR, gérmenes comunes y citología.

Evolución:

Paciente evoluciona normotenso y afebril, sin foco neurológico motor, ni sensitivo y sin síntomas respiratorios.

Es evaluado por servicio de Neumonología quienes realizan fibrobroncoscopia con lavado bronqueoalveolar en donde se ingresa muestra para pesquisa de BAAR el cual es positivo (informe verbal), por lo que se decide colocar al paciente en aislamiento respiratorio y comenzar terapéutica antibacilar con cuádruple asociación (Rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol), también se ingresan muestras para cultivo de gérmenes comunes y en anatomía patológica para estudio citológico.

Servicio de Urología evalúa al paciente por los hallazgos de quiste complicado en riñón derecho y el hallazgo en testículo izquierdo con posibilidad de orquidectomia.

Respecto al cuadro neurológico se encuentra en estudio, estando pendiente ecografía doppler de vasos de cuello, RMI de cráneo y punción lumbar para descartar afectación de SNC de causa infecciosa, neoplasia.

Pendientes:

  • Serología para HIV, VHB y VHC.
  • RMI de cráneo.
  • Ecodoppler de vasos de cuello.
  • Ecocardiograma.
  • Laboratorio: gonadotrofina corionica humana subunidad beta, antígeno prostático especifico, alfetoproteina.
  • Cultivo de BAL para gérmenes comunes y BAAR.
  • Citología de BAL.
  • Punción lumbar.

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo