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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 33 años con dolor abdominal, fiebre y trombosis de vena mesentérica. ” a cargo de

Dra. Celeste Soldevila

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Mayo de 2015 a cargo de

Dra. Mariana Burgos

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente que consulta por cuadro de 17 días de evolución caracterizado por dolor abdominal de intensidad moderada a severa, de tipo continuo, localizado a nivel peri-umbilical, flanco y fosa ilíaca izquierdos con irradiación al resto del abdomen , de curso intermitente y sin relación con la ingesta de alimentos. Se encuentra asociado a fiebre (38,5 – 39.5º) con escalofríos que cede con antitérmicos comunes (ibuprofeno) e hiporexia con disminución de peso de 3-4 kilos. Dicho cuadro se exacerba progresivamente, tanto en intensidad de dolor como en frecuencia de aparición de los registros febriles motivando la consulta.

Niega vómitos, diarrea, constipación, melena, proctorragia, antecedente de hemorroides u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales :

  • Fractura de pie izquierdo en accidente en vía pública (moto-auto) hace 5 años.
  • Embarazos: 1 / Partos: 1 / FUM: 14/5/2015.
  • Consumo de anticonceptivos orales desde hace 3 años en forma continua. Levonorgestrel y etinilestradiol.
  • Niega hábitos tóxicos.
  • Niega alergias a fármacos.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales:  PA: 100/60 mmHg - FC: 76  lpm -  FR: 12 cpm – T: 36,7 ºC – Sat.O 2 : 99% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con prótesis dental superior y piezas dentarias en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semi-húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha.

Abdomen : Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando y levemente doloroso en forma difusa a la palpación. Se palpa lóbulo izquierdo del hígado a 3 traveses de dedo por debajo del reborde costal . Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales : Vulva, introito y zona perianal sin lesiones ni secreciones patológicas.

Miembros : Tatuaje en cara externa de pierna derecha y cicatriz quirúrgica antigua en dorso (cara interna) de pie izquierdo, sin signos de flogosis. Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Día 1

Día 4

Día 6

Día 7

Hemoglobina (g/dl)

9.9

8.1

7.5

8.1

Hematocrito (%)

28

24.8

22.5

24.3

VCM (fl)

98

98

96

96

HCM (pg)

34

32

32

32

CHCM (g/dl)

35

32.7

33.3

33.3

G. Blancos (/mm³)

8400

10390

10890

12.770

Plaquetas (/mm³)

445000

412000

380000

360000

Glicemia (mg/dl)

69

89

87

71

Urea (mg/dl)

27

14

7

9

Creatinina (mg/dl)

0.53

0.46

0.41

0.42

Sodio (mEq/l)

133

139

138

140

Potasio (mEq/l)

4.30

3.71

3.37

3.30

Cloro (mEq/l)

89

98

97

98

TP (segundos)

10.7

KPTT (segundos)

28

Tasa de Protrombina (%)

96

RIN

1.01

Bil. total (mg/dl)

1.26

2.13

2.23

2.51

Bil. Directa (mg/dl)

1.10

2.04

2.05

2.29

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.16

0.09

0.18

0.22

GOT (UI/L)

20

20

35

26

GPT (UI/L)

29

25

31

26

FAL (UI/L)

118

135

195

183

GGT (UI/L)

91

118

153

158

Colinester. (UI/L)

2307

2242

1836

1791

Amilasa (UI/L)

32

21

17

18

Colesterol T. (mg/dl)

97

Triglicéridos (mg/dl)

132

CPK (U/l)

10

LDH (UI/L)

214

241

342

VES (mm/h)

138

146

127

PCR (mg/l)

225.6

303.9

Procalcitonina (ng/ml)

0.42

pH

7.39

7.39

PCO2 (mmHg)

41.6

38.4

PO2 (mmHg)

17.9

28.7

EB (mmol/l)

-0.4

-1.9

HCO3 st (mmol/l)

24

22.8

HCO3 r (mmol/l)

24.6

22.8

•  Radiografía tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 1-2).

•  Radiografía de abdomen frente de pie: Sin niveles hidro-aéreos, ni otras alteraciones (Imagen 3).

•  Orina completa: Color caoba / Aspecto límpido / Densidad: 1026 / pH: 6.5 / Proteínas: 1.22 g/l / Pigmentos biliares ++ / Urobilina: ++++ / Hemoglobina: ++++ / C. cetónicos: ++++

Sedimento: Leucocitos: 6 cél/campo - Hematíes: 20 cél/campo - Células epiteliales 6 cél/campo. Sin piocitos. Campo cubierto de gérmenes.

•  Test de embarazo: Negativo.

•  ECG: Ritmo sinusal, regular. FC: 100 lat/minuto. P: 0.06 seg. PR: 0.14 mseg. QRS: 0.06 seg. QT: 0.28 mseg. AQRS +55. Sin signos de isquemia aguda.

•  Hemocultivos x2: Negativos a la fecha.

•  Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecoestructura conservados. Parénquima homogéneo. Sin imágenes focales. Vesícula biliar de volumen conservado, alitiásica. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Wirsung. Bazo: sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Riñones de tamaño situación y morfología normales. Sin dilatación ni ectasia pielocalicial, sin imágenes de litiasis. Vejiga de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo. No se observa líquido libre. En flanco izquierdo, aumento de ecogenicidad con la presencia de estructuras ganglionares .

•  Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (preinforme): Bases pulmonares sin derrame pleural ni consolidación. Hígado, bazo, páncreas, riñones y ambas suprarrenales sin lesiones focales. Se identifica, a nivel de flanco izquierdo, reticulación de la grasa asociada a múltiples estructuras ganglionares a nivel de la raíz del mesenterio , observándose además imagen de defecto de relleno a nivel de la vena mesentérica superior que obliga a descartar trombo a dicho nivel. Escaso líquido libre interasas, pelviano y fondo de saco de Douglas. Sin signos de neumoperitoneo. Sin lesiones óseas evidentes. (Imagen 4).

•  Ecocardiograma : FEY: 61%. Diámetros del ventrículo izquierdo (VI) normales. Espesores parietales normales. Motilidad parietal y engrosamiento sistólico normal. Función sistólica del VI (FSVI) global conservada. Diámetros de aurícula izquierda (AI) y raíz aórtica normales. Morfología y movilidad valvular normal. Motilidad de ventrículo derecho (VD) conservada. Cavidades derechas no dilatadas. Dilatación moderada de vena cava inferior con colapso parcial. Presión sistólica de arteria pulmonar 27 mm Hg. Pericardio sin alteraciones ecográficas.

•  Resonancia magnética de abdomen con gadolinio (preinforme): Derrame pleural laminar bilateral . Hígado de forma y situación normal, aumentado de tamaño con aumento de la intensidad de señal en todo el parénquima de aspecto homogéneo , tras la administración de contraste endovenoso (EV) en fases dinámicas se identifican áreas de refuerzo hipervascular de localización periférica, de morfología triangular, con vértice hiliar que homogeniza con el parénquima adyacente en fase tardía, que se interpreta en primera instancia como de origen perfusional. Superficie lisa y bordes romos. Se observa defecto de relleno a nivel de la vena mesentérica superior con una longitud de 71 mm x 14mm AP x 10 mm T, en relación a trombosis . Signos de edema periportal. Moderada ascitis. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. La vesícula biliar de forma y situación normal, de paredes finas y sin imágenes hipo-intensas en su interior que sugieran litiasis. Esplenomegalia leve sin lesión focal. Páncreas, glándulas adrenales y ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Wirsung de calibre conservado. Vía excretora sin alteraciones. Estructuras ganglionares retro-peritoneales y mesentéricas de 10 mm máximos sobre su eje corto. Aorta abdominal y arterias ilíacas primitivas de trayecto y calibre normal. Vena cava inferior y venas iliacas primitivas de trayecto y calibre normal. No se evidencian alteraciones a nivel de tracto gastrointestinal. No se observan alteraciones en grupos musculares de la pared abdominal y estructuras óseas visualizadas. (Imagen 5-6).

•  Serologías: HIV, VDRL, HVB y HVC no reactivas.

•  Frotis en sangre periférica: Serie roja: macrocitosis. Serie blanca: 9000 cél/mm 3 (neutrófilos segmentados 82%, linfocitos 10%) con aumento de granulaciones en neutrófilos segmentados. Serie plaquetaria: 500.000 cél/mm 3 .

•  Análisis de sedimento urinario: Regular cantidad de cilindros granulosos y algunos hialinos. Leucocitos: 10 cél/campo. Eritrocitos eumórficos 20 cél/campo .

•  Alfa feto-proteína: 1.7 ng/ml

Evolución:

Se inicia tratamiento antibiótico (ciprofloxacina y metronidazol) y anticoagulación (enoxaparina).

Continúa con un registro febril diario asociado a dolor abdominal, de similares características a las antes mencionadas, que ceden con la administración de AINES (diclofenac). Con dolor leve o asintomática entre los episodios febriles.

Estudios complementarios pendientes:

•  Laboratorio inmunológico:

•  Complemento C3, C4 y CH50

•  FAN

•  Anti DNA nativo

•  Anti. Cardiolipina

•  Anti. ß 2-glicoproteina

•  Ac. Anti-endomisio IgA

•  Ac. Anti-gliadinas IgG e IgA

•  Ac. Anti-transglutaminasa IgA

•  Ac Anti-citoplasma de neutrófilos

•  Ac. Anti-proteinasa 3

•  Ac. Anti-mieloperoxidasa.

•  Proteinograma por electroforesis

•  Urocultivo

•  Perfil de hierro.

•  Coagulograma especializado.

•  Homocisteinemia, Factor V de Leyden y factor Xa

•  Videoendoscopia digestiva alta y baja.

•  Radiografía mamaria.

•  Evaluación por servicio de ginecología.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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