Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
A modo de resumen, estamos frente a una paciente joven privado de su libertad, desnutrido (índice de masa corporal: 18, 5), ex adicto a drogas por vía inhalatoria que ingresa por un cuadro de evolución crónica asociado a un síndrome de impregnación. Como hallazgos de jerarquía en el laboratorio, como reflejo del déficit nutricional, presenta: anemia, hipoalbuminemia, prolongación leve del tiempo de protrombina; presenta además linfopenia severa, aumento de las enzimas de colestasis y elisa negativo para HIV. Radiológicamente se evidencian lesiones bilaterales a nivel pulmonar, con baciloscopía positiva y aislamiento en cultivo de esputo de Klebsiella BLEE, por lo que se encuentra en tratamiento antibacilar y completó tratamiento con meropenem. A pesar del tratamiento dirigido el paciente evoluciona febril persistente, con deterioro del estado general y progresión de las imágenes pulmonares.
Como objetivos de mi discusión me planteo:
• Describir las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de la Tuberculosis (TBC).
La TBC es una enfermedad transmisible, pandémica, prevenible y curable, de evolución aguda, subaguda o crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis.
Es una de las enfermedades más antiguas conocida por la humanidad y ha recibido múltiples denominaciones a lo largo de los años: Consunción, tisis, mal del rey, peste blanca o plaga blanca. Se han evidenciado en restos óseos la presencia de la misma ya en el período neolítico, en la antigüedad clásica es descripta con sus diversas manifestaciones por filósofos y científicos de la época quienes al ver que enfermaban varios miembros dentro de la misma familia sospechaban que se trataba de una enfermedad de transmisión hereditaria. Entre el siglo XIII-IXI hay un aumento de la incidencia en relación a la “Revolución Industrial” momento histórico caracterizado por la inmigración de la población rural a las grandes ciudades con el consiguiente hacinamiento, malas condiciones de higiene, jornadas laborales extensas, propicio para la diseminación del bacilo. Concomitantemente se producen los grandes avances científicos de la época, en relación a ésta enfermedad, Robert Koch logra aislar el bacilo en cultivo, hito que marca el comienzo de desarrollo en el conocimiento de su fisiopatología, transmisión y tratamiento. En el siglo XX se ponen en marcha campañas sanitarias destinadas al control de la enfermedad, en 1921 se obtiene la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) y es en las décadas del 50 y 60 que se desarrollan los antibacilares, que siguen siendo la terapéutica de primera línea a la actualidad: isoniazida y rifampicina. Una problemática surge en 1981 con la aparición del SIDA y su relación con la TBC, lo que determina un resurgimiento de la misma, a tal punto que en 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara la situación como una urgencia sanitaria. A la actualidad si bien se cuenta con una vacuna accesible y un tratamiento efectivo hay dos problemas: el aumento de casos desde la década del 90 y la aparición de cepas resistentes.
Poniendo esto en números:
• Es la 2 da causa infecciosa de mortalidad a nivel mundial, ocurriendo la mayoría en países de ingresos bajos y medianos.
• Se estiman 8, 6 millones casos nuevos/ año y 2 mil millones de personas con TBC latente.
• Se calcula una incidencia de 310000 casos en el 2011 de TBC multirresistente.
• La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2013.
• Entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis.
Con respecto a los factores de riesgo, hay múltiples estudios observacionales poblacionales que intentan demostrar qué factores de riesgo tienen peso estadístico como determinantes de enfermedad. Entre ellos se describen: la desnutrición, convivir con un paciente con TBC, HIV, el bajo nivel escolar, deficientes condiciones de vida, falta de acceso al sistema sanitario, el tabaquismo y la drogadicción. Como podemos ver, muchos de éstos se encuentran presentes en nuestro paciente. A partir de esto quiero poner énfasis en ciertos tópicos: es evidente que un nivel escolar bajo es reflejo de un bajo nivel cultural, una escasa educación sanitaria, malos hábitos higiénicos y dietéticos, que conllevan a estados carenciales, ingresos per-capita inferiores y condiciones socioeconómicas desfavorables. Todo esto hace al individuo más susceptible a enfermedades transmisibles y a su vez lo convierte en una fuente de infección para la comunidad
Con respecto al tratamiento quiero destacar 2 situaciones:
• Infección latente con riesgo de reactivación: profilaxis con isoniazida (6- 9 meses) o isoniazida + rifampicina (3 meses).
• Enfermedad activa: Cuádruple asociación. Tasa de curación 90% (terapia bajo observación directa).
Dentro de las problemáticas que se presentan en relación a la terapéutica: Inconsistente calidad de las drogas, toxicidad- interrupción/ modificación del esquema, interacciones medicamentosas y falta de adherencia por parte del paciente.
• Analizar posibles etiologías que justifiquen la persistencia de la fiebre.
1- Falta de adherencia o malabsorción de las drogas antibacilares - Resistencia del bacilo al tratamiento instaurado. Lo primero a descartar son las problemáticas en relación al tratamiento por las implicancias sociales y por las consecuencias en la comunidad, ya que un tratamiento incompleto o irregular favorece la aparición de cepas resistentes.
La falta de adherencia se relaciona con cuestiones de índole social, cultural y psicológica ya estudiadas. Está bien descripto que la falta de acceso al servicio sanitario es el primer determinante de esta problemática. Se vio que los pacientes que reciben el tratamiento en centros de salud son más adherentes que aquellos que deben recurrir al hospital. La terapia de observación directa ese ha implementado en los últimos años con resultados alentadores.
Con respecto a la intolerancia, radica en los efectos gastrointestinales tan frecuentes con el uso de antibacilares, sobre todo en asociación con los antirretrovirales en pacientes HIV. Por esto es fundamental indagar sobre la aparición de efectos adversos que pueden determinar incumplimiento del régimen terapéutico.
Con respecto a la resistencia del bacilo a las drogas de primera línea, si bien es un problema creciente, la mayoría de los casos responden a estas drogas y la aparición de resistencia intratratamiento es poco frecuente y se ha visto en casos de tratamiento con monodroga, sobre todo con rifampicina.
En relación a nuestro paciente, éste refiere la toma de la medicación, que se administra en forma y tiempo, niega síntomas gastrointestinales, se evidencia mejoría del hepatograma, los médicos tratantes han visto que orina anaranjado (signo indirecto de la toma de la medicación), sabemos que presenta una cepa sensible a las drogas de 1 ra línea y presenta una baciloscopia de control negativa. Por todo esto considero que si bien es un diagnóstico a plantear, tiene varios puntos fuertes en contra.
2- Fiebre por fármacos . Es una reacción de tipo B, aparece durante la administración de un fármaco y desaparece luego de discontinuado el mismo, sin que existan evidencias de procesos infecciosos o no infecciosos que puedan explicarla. Se estima que en el 3% al 5% de los pacientes con reacciones adversas a fármacos, la fiebre se presenta como manifestación única o más importante (1,2). A su vez, los fármacos son la causa del 1% al 3% de los casos de fiebre prolongada de origen desconocido, siendo por lo general una manifestación tardía, después de las 72 hs. Es extensa la lista de drogas que pueden dar lugar a fiebre como reacción adversa, siendo la rifampicina y la isoniazida una causa poco frecuente. Este cuadro se caracteriza por el buen estado general del paciente, la bradicardia relativa (disociación de la frecuencia cardiaca y la temperatura), la presencia de lesiones cutáneas, y dentro del laboratorio: leucocitosis con desviación a izquierda, eosinofilia, el aumento de la velocidad de eritrosedimentación, de la inmunoglobulina E y de las transaminasas hepáticas. Cuando se realiza el diagnóstico de fiebre por antibióticos el tratamiento consiste en discontinuar el agente sensibilizante. Nuestro paciente se presenta con empeoramiento del estado general, no presenta datos clínicos ni de laboratorio sugestivos (aunque esto no es excluyente) y presenta progresión de las lesiones pulmonares, por lo que considero este diagnóstico poco probable.
3- Sobre-infección por otro germen: Neumonía intrahospitalaria. La coexistencia de TBC con neumonía bacteriana o una micosis profunda, son posibilidades que deben plantearse, sobre todo por la evidencia de la inmunosupresión de nuestro paciente. La neumonía intrahospitalaria ocupa el segundo lugar en frecuencia dentro de las infecciones intrahospitalarias. Suelen ser secundarias a gérmenes multirresistentes. Con respecto a la co-infección con TBC, hay pocos reportes en la literatura, pero por lo general con el tratamiento de ambas entidades se logra la mejoría clínica y radiológica. Dentro de las micosis se destaca la histoplasmosis, endémica en nuestro medio, más frecuentemente produce una infección latente, y sólo en pacientes con compromiso de la inmunidad celular se manifiesta clínicamente (10% de los casos) pudiendo dar cuadros localizados a nivel pulmonar o formas diseminadas más graves. Con respecto a la co-infección con TBC los trabajos publicados muestran esta asociación en pacientes HIV con bajo recuento de linfocitos CD4+. La mayor dificultad en el diagnóstico radica en que ambas entidades se presentan con sintomatología similar: infiltrados pulmonares, asociados a adenopatías y hepato-esplenomegalia. Considero que siendo nuestro paciente un inmunocomprometido, con una internación prolongada, con deterioro del estado general y neutrofilia en el laboratorio la sobreinfección, sobre todo bacteriana, es un diagnóstico a considerar. En mi opinión el lavado broncoalveolar es un estudio pertinente a fin de descartar infección agregada, teniendo en cuenta las dificultades que plantea el cuadro para discriminar entre contaminación e infección.
4 - Síndrome de reconstitución inmune (SRI) . Se trata de un cuadro caracterizado por empeoramiento clínico o radiológico posterior al inicio del tratamiento antibacilar. Cabe destacar la diferenciación con el síndrome de reconstitución inmune en el HIV donde el paciente tiene un diagnóstico confirmado de TBC con respuesta inicial al tratamiento antibacilar que presenta posterior al inicio del tratamiento antirretroviral una respuesta inflamatoria exagerada con reactivación de infecciones ocultas/ latentes. El SRI puede presentarse 2 semanas tras el inicio del tratamiento antibacilar hasta 18 meses después, con una media de 60 días. Este fenómeno no es atribuible a la acción directa del bacilo sino a una respuesta inmunológica desmesurada, destacando como factores de riesgo: la carga bacilar y la inmunosupresión previa representada por linfopenia en los paciente HIV negativos. El cuadro clínico se puede manifestar de una forma inespecífica con fiebre, consecuencia de la liberación de pirógenos, cuya persistencia superior a 2 semanas tras el inicio de un tratamiento correcto, o el cambio de sus características, deberá hacer sospechar este origen. El cuadro clínico específico dependerá de la intensidad de la respuesta inmunitaria y del sitio donde asiente, que suele ser en el mismo órgano donde se conocía la existencia de la infección, observándose la reaparición o incremento de las lesiones previas. Pero también puede manifestarse en otros órganos que, aunque infectados por la tuberculosis, no estaban diagnosticados, dando lugar a nuevos cuadros clínicos. Se asocia a un incremento de los linfocitos de sangre periférica y viraje positivo de la prueba cutánea de la tuberculina en los pacientes en que previamente era negativo. En el 11% de los casos se localiza en el pulmón o pleura al iniciarse el tratamiento de una tuberculosis de localización principalmente pulmonar, meníngea o ganglionar. La afectación pulmonar se manifiesta con empeoramiento moderado del cuadro respiratorio e incluso puede no dar síntomas respiratorios, aunque en la radiografía de tórax se observan cambios sugestivos de empeoramiento lo que se atribuye a la buena reserva funcional que posee el pulmón. El diagnóstico se basa en excluir otras etiologías que puedan explicar dicha signo-sintomatología: infecciones secundarias, tratamiento inadecuado de la TBC, falla de cumplimiento terapéutico y/o efectos adversos a los medicamentos. Este cuadro presenta un curso favorable en el 78% de los casos. La terapéutica no debe acarrear modificaciones en los antibacilares. Como tratamiento farmacológico se emplean básicamente los glucocorticoides, aunque en la actualidad no existe ningún ensayo clínico que lo avale. Actualmente, dada la ausencia de estudios prospectivos, se suele aconsejar la administración de glucocorticoides en caso de síntomas intensos, progresivos o persistentes, con el empleo de prednisona oral o parenteral a dosis de 1 mg/kg/dÍa, durante 4 o 6 semanas o mientras se mantenga la clínica de SRI.
• Analizar las alteraciones hepáticas.
Nuestro paciente presenta desde el ingreso un aumento de las enzimas de colestasis con una ecografía que no evidencia imagen de lesión ni dilatación de la vía biliar. Por esto considero que presenta un cuadro de colestasis intrahepática. Hay una gran cantidad de patologías que pueden dar este patrón, teniendo en cuenta el cuadro de nuestro paciente considero que se trata de granulomatosis hepática. Doy jerarquía a las alteraciones del laboratorio hepático por la hepatotoxicidad descripta con los antibacilares, sobre todo la rifampicina como causa de colestasis.
• Consideraciones finales.
En resumen estamos frente a un paciente con tuberculosis pulmonar que presenta a pesar del tratamiento antibacilar, fiebre persistente y progresión de las lesiones pulmonares.
En primer lugar se debe descartar fallo al tratamiento: el paciente refiere adherencia al mismo, presenta una cepa sensible a los antibacilares empleados y baciloscopia de control negativa, si bien parece alejado, es fundamental realizar tratamiento de observación directa.
Dentro de los planteos diagnósticos considero la sobreinfección como probable, continuaría tratamiento con antibióticos de amplio espectro, hasta la obtención del resultado de los cultivos obtenidos por lavado broncoalveolar.
Si bien se han descripto complicaciones extrapulmonares de la TBC, como abscesos profundos, no parece ser el caso de nuestro paciente; sin embargo, se podría realizar una tomografía de abdomen para descartar foco no drenado y evaluar parénquima hepático.
El SRI parece ser un diagnóstico probable, el cuadro clínico y la evolución del paciente son compatibles con este cuadro. Considero que un nuevo recuento de linfocitos (si aumentan) y una prueba de la tuberculina positiva podrían ser más datos a favor. En este contexto, y si se descarta otro cuadro infeccioso, la terapéutica con corticoides estaría indicada.
Todo esto acompañado de las medidas de control y prevención de la TBC.
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