Discusión del caso clínico. | Presentación |
Tal como se dijo durante la presentación, discuto hoy el caso de una mujer de 65 años con enfermedad de Devic, miembro de la religión Testigos de Jehová, que presentó tromboembolismo pulmonar en forma secundaria a trombosis venosa profunda bilateral en miembros inferiores. Inicia tratamiento anticoagulante presentando como consecuencia del mismo un episodio de enterorragia produciéndose el hallazgo de un adenocarcinoma colónico durante el estudio de la misma. El sangrado cesa con la suspensión del tratamiento anticoagulante. La paciente se encuentra anémica y con indicación de transfusión de hemoderivados en caso de nuevos sangrados, tratamiento al que la paciente se niega según los mandatos de su religión.
Me propongo en este caso 4 objetivos:
- Analizar la relación entre enfermedad tromboembólica y cáncer.
- Revisar las indicaciones de anticoagulación y colocación de filtro de vena cava en pacientes con enfermedad tromboembólica y cáncer.
- Revisar los aspectos médico-legales y éticos de la transfusión de sangre en pacientes Testigos de Jehová.
- Considerar las posibilidades de tratamiento en nuestra paciente.
1 - R elación entre enfermedad tromboembólica y cáncer.
La asociación entre trombosis y cáncer está bien establecida, alrededor de un 20% de los pacientes oncológicos desarrollará un episodio tromboembólico a lo largo de la historia natural del proceso tumoral. Se ha observado la presencia de eventos trombóticos hasta en un 50% de las autopsias de pacientes con neoplasias. La trombosis es la segunda causa de muerte en estos pacientes. La prevalencia de trombosis venosa profunda real se desconoce por el gran número de casos que no se diagnostica. El riesgo tromboembólico parece más importante en pacientes con adenocarcinomas aunque el cáncer de colon no se encuentra entre los que presentan sangrados con mayor frecuencia como el adenocarcinoma gástrico y pancreático. La trombosis podría ser un indicador de una patología maligna particularmente agresiva, incluso en pacientes sin metástasis conocidas.
El índice de recidiva de eventos trombóticos a largo plazo en pacientes con cáncer es 3.2 veces mayor a la de los pacientes sin cáncer (27% vs 9%). Y la frecuencia de hemorragia secundaria al tratamiento es de 13.3% vs 2.1%. En un estudio realizado en España en 2007 sobre 3805 pacientes con enfermedad tromboembólica (ETV) y cáncer activo, se evidenció un 2.4% de recidiva de trombosis venosa profunda (TVP); 2.6% de recurrencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) (60% el primer mes, 25% el segundo mes, 15% el tercer mes); y 4.1% de hemorragia mayor secundaria al tratamiento (70% el primer mes, 20% el segundo mes, 9.6% durante el tercer mes). Los factores q más se asociaron a hemorragia mayor fueron: hemorragia reciente, insuficiencia renal con clearence de creatinina <30 ml/min, inmovilización >4 días y cáncer metastásico.
2 - Indicaciones de anticoagulación y colocación de filtro de vena cava en pacientes con enfermedad tromboembólica y cáncer. Para casos como el de nuestra paciente, el último consenso de terapia anticoagulantes de la American College of Chest Physicians recomienda terapia anticoagulante extendida cualquiera sea el riesgo de sangrado. Sugiere la terapia con heparina de bajo peso molecular por sobre los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, nuestra paciente por ser mayor de 65 años, haber presentado un sangrado previo, presentar una enfermedad neoplásica, anemia y trombocitopenia, se encuentra dentro del grupo de alto riesgo de sangrado que le implica un riesgo 8 veces mayor de hemorragia que a los pacientes con bajo riesgo. Por otra parte presenta una neoplasia ulcerada lo que contraindica el tratamiento anticoagulante.
En los casos donde el riesgo de sangrado es elevado y la anticoagulación está contraindicada, la indicación es la colocación de filtro en vena cava inferior (VCI). Existen filtros permanentes y otros temporarios que son los que se utilizan en nuestro medio. Si bien se carece aún de recomendaciones precisas sobre las indicaciones y la necesidad y momento de extraer el filtro, actualmente se utilizan en pacientes con evidencia demostrada de enfermedad tromboembólica (ETV) en quienes la anticoagulación está contraindicada o no se logra una anticoagulación satisfactoria; pacientes con diátesis hemorrágica o hemorragia activa; pacientes con ETV y tromboembolismo de pulmón (TEP) recurrente o alto riesgo de recurrencia a pesar del tratamiento médico; pacientes sometidos a cirugía pélvica en presencia de una trombosis venosa profunda (TVP) extensa o con interrupción obligada de la anticoagulación antes de la cirugía y pacientes bajo tratamiento anticoagulante que presentan una gran TVP con un émbolo flotante. Con los filtros fijos el riesgo de TEP oscila entre el 0% y el 6.2%. En contraste, la no colocación de un filtro en la VCI en pacientes de alto riesgo se asocia con una tasa de TEP del 15.1%. Sin embargo, no hay estudios aleatorios que demuestren que el filtro sea superior al tratamiento anticoagulante. Y el principal criterio para extraer un filtro temporario de la VCI se aplica en el paciente que tiene un riesgo aceptablemente bajo de TEP.
El noveno consenso de terapia anticoagulante de la American College of Chest of Physicians recomienda la colocación de filtro de vena cava inferior en pacientes con contraindicación temporal de anticoagulación (sangrado activo), como así también reiniciar el tratamiento anticoagulante cuando disminuya el riesgo de sangrado una vez colocado el filtro, ya que está demostrado que éste no elimina por completo el riesgo de TEP e incrementa el riesgo de TVP. No se recomiendan los filtros permanentes pero de serlo, se sugiere la terapia anticoagulante extendida con heparinas de bajo peso molecular.
Recientemente se han publicado los resultados de un estudio realizado en California sobre 14000 pacientes con cáncer y ETV de los cuales el 19.6% tenía colocado un filtro en vena cava inferior. Se observó que si bien la indicación fue muy variable en relación a los diferentes hospitales y tipos de cáncer, sólo el 21% de los pacientes tenía fuerte contraindicación de anticoagulación, relacionada con un sangrado activo o cirugía mayor. No se observaron beneficios en cuanto a mortalidad a corto plazo, mientras que sí se observó un 60% de aumento en el riesgo de recurrencia de TVP y 20% de aumento de riesgo de sangrado mayor en los pacientes con filtro de vena cava.
3 - Consideraciones bioéticas del rechazo de transfusión de sangre por Testigos de Jehová La aparición de los testigos de Jehová como congregación religiosa es relativamente reciente. Su fundación se hace coincidir con la publicación por Charles Taze Rusell en 1881 de la revista La Atalaya de Sión , aunque como asociación se crea en 1931, siendo su órgano rector la Watchtower Society de Nueva York. El principal rasgo de su doctrina religiosa es su apego a la Biblia, al Día del Juicio Final y la promesa de la eterna salvación, y como es bien conocido, uno de sus principales dogmas es el total rechazo a la transfusión sanguínea. Aceptan la mayoría de los tratamientos médicos pero, no aceptan la transfusión de componentes primarios de la sangre basándose en diversos pasajes de la Biblia. Son varios los fragmentos bíblicos en los que los testigos de Jehová se basan para justificar tal negativa. En Watchtower , sitio oficial de los testigos de Jehová se dice lo siguiente:
- “Solamente os abstendréis de comer carne con su alma, es decir, su sangre” (Génesis 9:4)
- “Nadie de entre vosotros... comerá sangre” (Levítico 17:12)
- “... porque la vida de toda carne es la sangre; quien la comiere será exterminado” (Levítico 17:14)
Según sus creencias, la transfusión de sangre o de sus derivados es una violación de la ley divina y va en detrimento de la oportunidad de resurrección y salvación eterna.
Curiosamente, la directriz por la cual la interpretación de estos versículos conduce a la negativa a someterse a las transfusiones sanguíneas es de 1945, más de 60 años después de que se crearan los testigos de Jehová. También sorprende que la negativa a las transfusiones de sangre no sea absoluta. Según una directriz del año 2000 habría componentes sanguíneos primarios que no pueden ser transfundidos (glóbulos rojos, glóbulos bancos, plaquetas y plasma), pero sí lo pueden ser los componentes secundarios (albúmina, factores de coagulación e inmunoglobinas). La razón de este permiso es que estas sustancias atraviesan de manera natural la barrera placentaria durante la gestación, por lo que no tienen la misma connotación que los componentes primarios. En este sentido, es preciso recordar que los testigos de Jehová aceptan en la actualidad el trasplante de órganos y la vacunación, prácticas que inicialmente habían rechazado. En la misma directriz del año 2000 se establecía que, a diferencia de lo que ocurría hasta entonces cuando la propia organización era la que iniciaba el procedimiento de rechazo del grupo a los miembros que no cumplieran con la directriz del rechazo de sangre (exclusión), ahora, es él mismo quien con su acto de aceptación de la transfusión sanguínea expresaría su desvinculación individual (disociación). Esto supone que si el testigo de Jehová mantiene confidencialidad sobre este aspecto, la disociación de la congregación será difícil.
La no aceptación de recibir, como medida terapéutica, transfusiones de sangre por parte de los pacientes Testigos de Jehová siempre ha representado para los médicos un conflicto ético de difícil solución. En el análisis de este conflicto convergen los principios de la bioética, destacando el respeto por la autonomía del paciente por un lado y la beneficencia, para la cual fuimos formados los médicos, por otro, lo que lleva a un enfrentamiento natural que se produce al tratar de prevalecer un concepto sobre el otro.
La visión paternalista – verticalista tradicional de la relación médico-paciente suponía la competencia del médico para decidir sobre su paciente, en calidad de experto en los medios adecuados para la preservación de la salud, bajo los conceptos unilaterales de la beneficencia y la no maleficencia.
Aristóteles: "Por lo demás, no deliberamos en general sobre el fin que nos proponemos, sino más bien sobre los medios que deben conducirnos a él. Así, el médico no delibera para saber si debe curar a sus enfermos…" “(…) el dolor le impide al hombre tomar decisiones prudentes”
Múltiples fueron los factores que indujeron el cambio en la relación médico-paciente. Para nombrar algunos de ellos, en 1948 la Organización Mundial de la Salud amplía el concepto de salud a “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Este implicaba la visión de sujeto como ser bio-psico-social. Surge así una limitante para la actividad médica ya que el bien buscado por esta no puede contraponerse con el bien total del individuo.
En los años '70, la bioética viene a atenuar conflictos legales derivados de las acciones de los médicos. Los principios bioéticos no admiten privilegio de uno sobre los otros en la relación médico-paciente. El principio de beneficencia le compete al médico, el de autonomía al paciente y el de justicia a la sociedad como recipiendaria de la actividad médica en su interés sobre el bienestar de sus miembros. Gana lugar entonces el modelo basado en la primacía de la autonomía. Este modelo supone la pérdida de autoridad del médico, no como experto en cuestiones sanitarias, sino en cuanto a su competencia para definir los bienes últimos del paciente. No se puede hacer el bien a otro en contra de su voluntad ( nadie puede ser forzado a defender su propio derecho), aunque sí estamos obligados a no hacerle mal (no maleficencia). Transfundir sangre a un testigo de Jehová es un acto cuando menos no beneficente sino por el contrario es maleficente ya que supone una agresión a su sistema de valores y a su proyecto de vida. El paciente es el único que puede informar a su tratante acerca de lo bueno, adecuado y lo que está dispuesto a aceptar como tratamiento. Es aquí donde toma sentido el principio de respeto de la autonomía del paciente.
Es preciso entonces recordar algunas leyes sobre las cuales se basa la práctica médica en nuestro país:
• Declaración Universal de los Derechos de Hombre (1948): “Todas las personas tiene derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión”.
• Constitución Nacional Argentina, Art. 14: "Todos los habitantes de la Nación gozan de los siguientes derechos conforme a las leyes que reglamenten su ejercicio; a saber: … de profesar libremente su culto; …”
• Ley N° 26529 - Art. 2 – Inciso e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.
Hoy estamos obligados a obtener el consentimiento de los pacientes frente a una intervención terapéutica, más aun cuando nuestro enfermo está en condiciones de decidir y si su decisión no afecta a la sociedad. El consentimiento informado es la máxima expresión del principio de autonomía. Se trata de la información que el paciente debe recibir de su médico tratante, acerca del procedimiento que se le pretende aplicar, de sus efectos beneficiosos y de los daños que éste puede ocasionar. Permite considerar a una persona como autónoma, o sea, reconocer su capacidad para decidir sobre sus objetivos personales y respetar sus decisiones. Presenta 3 requisitos fundamentales : 1. la libertad para decidir, en ausencia de toda coacción; 2. la explicación suficiente y comprensible; 3. la competencia para decidir. El consentimiento informado debe ser entendido como un proceso que forma parte de la relación médico-paciente, y es el “acta de consentimiento informado” el documento escrito necesario en algunos casos en los que la intervención médica puede conllevar efectos negativos para el paciente. Debe realizarse entre el médico y su paciente, con la debida privacidad y en ausencia de terceros, aunque el paciente lo solicite. El paciente durante todo el período que dura su atención puede cambiar de opinión. En ese sentido, aunque exista un documento escrito y firmado por el paciente, éste se deberá considerar revocado ante la sola manifestación verbal del paciente. El médico está obligado a asegurar la confidencialidad de la información. En este punto me detengo para preguntarme si nuestra paciente es verdaderamente autónoma en su negativa de aceptar una transfusión de sangre. Conociendo a la paciente, no dudo que se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales por lo que tiene competencia para decidir sobre sí. Sin embargo, dudo que en el contexto en que se encuentra, sin tener conocimientos en ciencias médicas y estando bajo la fuerte influencia de sus creencias religiosas, sea capaz de comprender la gravedad de su enfermedad y los riesgos que la misma implica. Por otra parte, en repetidos diálogos con su equipo médico tratante, la paciente ha referido opciones variantes y contradictorias. En los últimos, refiere que sólo en caso de urgencia y con serio riesgo para su vida, aceptaría una transfusión de sangre pero sólo si la misma fuera de sus propios hijos. Recordemos que su familia no practica la misma religión que la paciente y que dentro de las directrices religiosas de los testigos de Jehová no hay ninguna que permita la transfusión de sangre de familiares. Por todo esto, me pregunto hasta qué punto la paciente no está siendo coaccionada por sus familia y los miembros de su comunión y por ende no libre para decidir.
Me permito ahora mencionar algunos argumentos utilizados por autores que analizan diferentes razones por las cuales la protección de la vida debe primar sobre el principio de autonomía. Para ello he elegido a dos autores, el primero, Juan Carlos Araujo Cuauro, es un médico venezolano que publica un artículo en la revista latinoamericana de bioética en 2015. Algunos párrafos del mismo citan por ejemplo:
“La vida es el sustrato fundamental a partir del cual se construyen principios fundamentales tales como la dignidad del ser humano e implicaría la obligación de preservar y proteger al más valioso de los bienes jurídicos, por parte del individuo, la sociedad y del Estado, quienes no sólo tienen prohibido atentar contra ese derecho, sino que están en la obligación de realizar las conductas positivas necesarias para su protección; y cuando existe una colisión de derechos, se le asigna el derecho a la vida una posición de superioridad, por sobre otros derechos tales como: el derecho a la propiedad, la autonomía y la libertad religiosa”.
“Naturalmente, los principios de no maleficencia y de justicia son principios universales o de bien común, y de algún modo independientes del de autonomía y jerárquicamente superiores a él, ya que obligan (al resguardo de la integridad física de las personas y a su no discriminación en la vida social) aun en contra de la voluntad de las personas. Los principios universales o de bien común, tienen prioridad sobre el principio particular de autonomía”.
“El médico debe apegarse a los principios éticos y científicos que rigen la práctica médica, sin duda alguna la de preservar la vida de un paciente. En ningún artículo de la normativa legal lo obliga a aceptar condicionamientos religiosos antes que la vida de un paciente”.
“¿Negarse a la administración de una transfusión de sangre es una enseñanza bíblica o es solo fanatismo fundamentalista? No hay ninguna base en la Biblia que diga que debemos dejarnos morir antes de colocarnos sangre”.
“En el caso de los hijos de Testigos de Jehová: …la creencia de culto religioso pertenece al representante; pero no la vida del representado. Por lo tanto el representante no puede otorgar lo que no tiene, y estos no tienen la vida de aquellos que representan. Si observamos que la vida es el bien superior, el representante está obligado moral y legalmente a proveer en favor de su representado”.
El segundo autor es José Luis Pérez Triviño, licenciado en filosofía del derecho, quien a naliza si está justificado en todos los casos el respeto a la decisión de un testigo de Jehová adulto de rechazar transfusiones sanguíneas. Intenta justificar por qué dicha autonomía podría decaer frente a la preservación de la vida. La justificación está circunscrita a aquellos supuestos en los que: 1- la transfusión sea ineludiblemente necesaria para la conservación de la vida, o dicho de otra manera, que la derrota del principio de autonomía se produce por oposición a otro valor de jerarquía constitucional como la vida; y 2- el Estado, a través de la organización sanitaria, tiene una posición de garante de la salud del enfermo. Justifica su posición en que las creencias de los testigos de Jehová sobre la sangre y las transfusiones sanguíneas son erróneas , y esto, desde su punto de vista, da pie a un paternalismo justificado. “Parte de las creencias de los testigos de Jehová, cuyo contenido es la caracterización de la sangre como fuente de vida, es irracional. (…) s olo tendrían la consideración de seres vivos aquellos que poseen sangre, lo cual dejaría fuera de la clase de organismos vivos (…) y esto contradice el conocimiento científico actual”.
“Si el sujeto ante la situación de gravedad decide no acudir al médico será su propia responsabilidad. En cambio, si su opción es ser tratado por los profesionales sanitarios, especialmente los que integran el sistema público de salud, entonces, está bajo el amparo del Estado y éste tiene un deber positivo prima facie de evitar la muerte de una persona”.
“El respeto constitucional hacia las creencias religiosas no puede alcanzar a aquellas que no son racionales y que se han demostrado inequívocamente falsas cuando éstas ponen en peligro un bien de naturaleza constitucional y lesionan intereses vitales respecto de los cuales el Estado se erige como garante . Y cuando esas creencias irracionales entran en conflicto con la preservación de la vida deben quedar relegadas”.
“(…) cualquier ciudadano podría objetar la aplicación de una norma estatal apelando a la voluntad de un ser superior. Visto este argumento de la infalibilidad divina, la libertad religiosa se convertiría en un "superderecho" frente al que decaería cualquier otro”.
4- Consideraciones finales. Estamos entonces frente a una paciente de 65 años, con tromboembolia pulmonar secundaria a trombosis venosa profunda y adenocarcinoma de colon. En cuanto a la instauración de terapia anticoagulante considero que no es una opción en nuestra paciente dado el alto riesgo de sangrado que la misma presenta. De igual manera, no considero beneficiosa la opción de colocación de filtro de vena cava, ya que la misma implicaría también la asociación de anticoagulación y si se presentara un sangrado mayor no cabría la posibilidad de transfusión de glóbulos rojos como tratamiento del mismo. En mi opinión, debe seguir recibiendo enoxaparina en dosis profiláctica mientras se mantengan condiciones propicias para un posible sangrado.
En relación al proceso neoplásico, considero necesario un abordaje multidisciplinario, con participación de los servicios de cirugía, oncología y hematología además del de clínica médica para la concluir en las posibles opciones terapéuticas y su información a la paciente. En caso de ser realizado un tratamiento quirúrgico, sugiero la toma de muestra biópsica hepática para arribar a su diagnóstico anátomo-patológico.
Continuar con tratamiento con eritropoyetina, hierro y ácido fólico para la estimulación medular en la producción de elementos constitutivos de la sangre y corrección de las anomalías hematológicas de nuestra paciente.
Y finalmente, considero fundamental bregar por el fortalecimiento de la relación médico-paciente entre ésta y su equipo tratante, para la arribar a un ejercicio de nuestra práctica profesional en el que prime la autonomía de nuestra paciente sin desmedro de nuestros principios bioéticos de beneficencia/no maleficencia.
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