Discusión del caso clínico. | Presentación |
Paciente que es derivada desde otra institución para evaluación por cuadro de 24 Hs de evolución caracterizado por episodio de visión borrosa de inicio súbito y transitorio acompañado de convulsiones tónico clónicas generalizadas con relajación de esfínter vesical, presentando posteriormente estado post - ictal breve, con recuperación ad – integrum.
Objetivos de la discusión:
• Determinar causas de convulsiones.
• Revisar las alteraciones neurológicas en pacientes con LES.
• Determinar si en el paciente con LES pueden presentarse manifestaciones neurológicas, sin reactivación sistémica.
• Analizar metodología de estudio.
Las convulsiones son un cambio súbito en el comportamiento como consecuencia de una disfunción cerebral.
Las crisis epilépticas son el resultado de una hipersincronización eléctrica de las redes neuronales de la corteza cerebral. La epilepsia se caracteriza por convulsiones epilépticas recurrentes debido a un trastorno cerebral determinado genéticamente o adquirido.
Las causas que pueden desencadenar convulsiones son múltiples entre ellas tenemos:
• ACV isquémicos o hemorrágicos, que en el caso de nuestra paciente fueron descartados con la realización de una RMI de cráneo.
• Causas infecciosas (bacterianas, virales, parasitarias, micóticas), se realizo al ingreso a nuestra institución una punción lumbar en donde el liquido cefalorraquídeo (LCR) se encontró dentro de parámetros normales, pudiendo descartar esta causa como la generadora de dicho cuadro de convulsión. Aunque el cuadro clínico no se correspondía a una causa infecciosa es importante poder descartarlo ya que se trata de una paciente que realiza tratamiento inmunosupresor y que por este motivo se puede presentar oligosintomático.
• Causas metabólicas debido a hipoglicemia o hiperglicemia (estado hiperosmolar), hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal, hipertiroidismo, anoxia cerebral, síndrome de abstinencia a drogas o alcohol, fármacos ,etc.. Estas causas en su mayoría también se descartaron con la realización de laboratorio al ingreso donde se encontraba dentro de parámetros normales. Con respecto a consumo de drogas o por abandono de la medicación habitual, la paciente no lo refiere al interrogatorio dirigido.
• Otras de las causas de convulsiones son las Lesiones Ocupantes de Espacio, que se descarto también con la RMI de cráneo.
• Otra causa a considerar son las pseudoconvulsiones, que se presentan en el contexto de crisis psicógenas.
Como se menciono anteriormente nuestra paciente tiene el diagnostico de LES el cual se realizo a los 13 años en contexto de alopecia y artralgias y también presento una recaída de su enfermedad en el 2013 con afectación neurológica y renal.
Como sabemos el LES es una enfermedad crónica autoinmune multisistémica, cuya expresión clínica puede variar entre formas leves e indolente a través de los años y una fulminante con afección de múltiples órganos desde su presentación. Es más frecuente en mujeres que en varones con una relación 9:1 respectivamente, la edad de diagnostico más frecuente es entre los 20 y 30 años, entre el 15 al 18% el diagnostico se realiza antes de los 18 años y entre el 18 al 24 % se diagnostica después de los 50 años.
El compromiso neuropsiquiátrico ocurre en el 30-40% de los pacientes con LES y tiene importantes consecuencias pronósticas, con gran impacto en la morbimortalidad, en la calidad de vida y en los costos en salud.
La prevalencia de las manifestaciones neuropsiquiatricas del LES son:
Comunes > 5 %: cefalea, disfunción cognitiva, trastorno del estado de ánimo, convulsiones, enfermedad cerebrovascular, ansiedad.
Poco comunes: estado confusional agudo, psicosis, polineuropatía, mielopatía.
Raros <1%: neuropatía craneal, mononeuropatía, meningitis aséptica, movimientos anormales, síndrome desmielinizante.
Los mecanismos fisiopatológicos de la afectación del sistema nervioso central (SNC) son múltiples en los que se encuentran:
• Vasculopatía: proceso en el cual se acumulan múltiples células mononucleares en los vasos sanguíneos con proliferación de la intima e hialinización vascular y alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica lo que permitiría el paso al SNC de autoanticuerpos o generar pequeños infartos por oclusión luminal.
• Autoanticuerpos (Ac.): como colaboradores de vasculopatía o por actuar directamente sobre las neuronas generando lesión. Los Ac. antirribosomales P se relacionan en el compromiso difuso del SNC, los Ac. antifosfolipídico se relacionan con manifestasiones locales como la enfermedad cerebrovascular, convulsiones, trombosis venosas y disfunción cognitiva. Ac. antineuronales en el 45% de los pacientes con LES y afectación del SNC se encuentran presentes, se los relaciona con la psicosis y las convulsiones. Otros Ac. encontrados son Ac. antigangliósido, antineurofilamento, antiproteína ácida fibrilar glial, antiSM, antihistona, antireceptor NMDA.
• Disfunción del plexo coroideo.
• Procesos pro-inflamatorios: se han encontrado niveles elevados en suero de pacientes con LES y afectación del SNC de IL2 y 10, INF alfa y gamma y de IL1, 2, 6, 8, 10, TNF alfa, INF alfa en el liquido cefalorraquídeo (LCR).
• Efectos inmune neuroendocrinos.
• Daño directo sobre SNC.
Con respecto a las convulsiones, las crisis epilépticas se presentan con mayor frecuencia en pacientes con LES que en la población general, pudiendo ser la primera manifestación de LES o incluso presentarse años antes del diagnostico. La mayoría son episodios únicos, siendo la recurrencia poco frecuente. Diferentes factores se han asociado con mayor presencia de crisis epilépticas en LES, como la actividad lúpica con SLEDAI > 15, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpo anti-Smith, raza afroamericana.
En un estudio realizado en Taiwán en donde se comparo el riesgo de epilepsia en pacientes con LES y en la población general se evidencio que los pacientes con LES tienen mayor riesgo de epilepsia y que es más frecuente en pacientes jóvenes. Y que las comorbilidades neurológicas y trastornos psiquiátricos también aumentan el riesgo de epilepsia.
La fisiopatología del las convulsiones en pacientes con LES no está completamente dilucidada:
• Efecto directo de anticuerpos sobre las neuronas.
• Isquemia focal o infartos resultantes de la oclusión vascular secundaria a la trombosis, embolia, hemorragia o vasculopatía mediada por anticuerpos antifosfolípidos.
• Citoquinas proinflamatorias (tales como la interleucina [IL] 1 y 6, y factor de necrosis tumoral- [FNT-]), que conduce a la activación del eje hipotalámico-hipofisario suprarrenal, con la consiguiente reducción del umbral de convulsiones.
• Factores de riesgo asociados a su aparición son la actividad generalizada del LES, presencia de anticuerpos séricos contra fosfolípidos y compromiso renal, y antecedente previo de psicosis.
El LES es una enfermedad que presenta un gran polimorfismo de presentación clínica, teniendo episodios de reactivación, de actividad mínima o de remisión. Esto dio origen a varios instrumentos para calcular, o al menos definir, el grado de afección de LES en un momento dado y como aplicarse en relación con la terapia a instaurar. A esto se lo denomino " Índice de Actividad" , que determinar el grado o intensidad de la enfermedad, en un momento dado, establece criterios terapéuticos y , a largo plazo, identifica el grado de daño progresivo que ha experimentado el paciente; por ende, es de gran ayuda para el pronóstico a largo plazo y determinante para indicar el tratamiento. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), este contiene una revisión por sistema (examen físico, interrogatorio y pruebas de laboratorio) y determina con cierta certeza el grado de actividad o la intensidad del brote de la enfermedad lúpica en un momento dado, que precisa manifestarse al menos 10 días antes de su realización. El clínico debe indicar los hallazgos positivos en cada aspecto y otorgar una puntuación establecida; ésta se sumará y, según los resultados o la prevalencia dentro de un parámetro de uno o más síntomas, se clasificará al paciente en actividad leve o en remisión, moderada y severa. Dicha puntuación va de 0 a 105; no obstante, la manifestación de uno o dos signos en uno de los parámetros, por ejemplo, uno de seis síntomas mayores, se catalogará automáticamente como actividad severa, aunque esta puntuación sea baja y los síntomas restantes se ubiquen en categorías más bajas, ya que prima la importancia de los signos mayores sobre la puntuación y demás signos menores presentes. La actividad leve o inactiva muestra una puntuación baja (principalmente en los parámetros 2 al 4), mientras que la actividad moderada fluctuará entre 4 y 8. Finalmente, una actividad severa o grave o un brote siempre mostrará uno de cualquiera de los parámetros de valor igual a 8. Uno o más signos dentro de los parámetros mayores, esto es 8, sitúa la enfermedad en un grado de severidad o brote, en tanto que 1 de 5 le cataloga como menor-moderada.
Nuestra paciente solo presenta las convulsiones, la cual se encuentra dentro de los parámetros mayores, por lo que se consideraría que tiene una reactivación severa de la enfermedad.
Como se menciona anteriormente, al ingreso a nuestra institución se le realiza un interrogatorio minuciosos y examen físico completo junto con laboratorio y punción lumbar que nos permitieron descartar varias de las causas que pueden generar convulsiones (infecciones).
También se realizo una RMI de cráneo con contraste en donde se observa hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2, subcortical occipital derecha e hiperintesidad cortical parietal bilateral en secuencias potenciadas en T2 y T1, que presenta refuerzo posterior a la inyección del contraste endovenoso, no evidenciando alteraciones en las secuencias de DIFUSION.
Los estudios de RMI suelen mostrar lesiones multifocales de sustancia blanca y sustancia gris debidas a isquemia, infarto, o ambas. Se considera que estas lesiones evidencian vasculitis si se presentan en varios territorios vasculares, una vez descartado un origen embolico, y en casos de ictus isquémico en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular. En el estudio de la isquemia cerebral, la difusión permite diferenciar las distintas fases de los infartos y diferenciar entre el edema vasogénico y el edema citotóxico. Los estudios dinámicos poscontraste de perfusión son capaces de detectar áreas hipoperfundidas no infartadas, lo que aumenta la sensibilidad de la RM.
A modo de resumen nos encontramos frente a una paciente de 19 años con LES y convulsiones, en donde se pudo descartar mediante los estudios realizados al ingreso las múltiples causa que podrían generar convulsiones, y por lo que mencione anteriormente con respecto al SLEDAI y con las imágenes que se pueden observar en la RMI de cráneo, estaríamos frente a una reactivación de LES con compromiso del SNC, el cual se manifestó con convulsiones y cuyo tratamiento es la indicación de inmunosupresión (pulso de corticoides) e inmunomoduladores (ciclofosfamida).
Se sugiere realizar dosaje de anticuerpos anti-SM, anti-RO, anti-Ribosomal P los cuales se encuentran presentes en la afección del SNC por LES; también realizara posteriormente al tratamiento una RMI de cráneo para observar la evolución de las imágenes (remisión – progresion).
Bibliografia
• Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: an imaging challenge. Gal Y, Twig G, Mozes O, Greenberg G, Hoffmann C, Shoenfeld Y. Isr Med Assoc J. 2013 Jul;15(7):382-6. Review.
• Compromiso del sistema nervioso central en el lupus eritematoso sistémico. Revista Colombiana de Reumatología, Volume 22, Issue 1, Pages 16-30. Diana Díaz-Cortés, Néstor Correa-González, María Claudia Díaz, Juan Martín Gutiérrez, Daniel G. Fernández-Ávila.
• Encefalitis con estatus convulsivo localizado en una paciente con lupus eritematoso sistémico. Reumatología Clínica, Volume 9, Issue 2, Pages 123-127. Emilio Benavente, Sergio Paira, Susana Roverano, Gustavo Saredo.
• Encefalitis virales. Aproximación diagnóstica.Capìtulo 14. Erick Sánchez, Carlos Álvarez, Adriana Bermeo, Paola Jiménez.
• Risk of epilepsy in patients with systemic lupus erythematosus – a retrospective cohort study. Tsai JD, Lin CL, Lin CC, Sung FC, Lue KH. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014, 10:1635-1643.
• Diagnosis and management of neuropsychiatric SLE. John G. Hanly. Nature Reviews Rheumatology 10,338–347 (2014) | doi:10.1038/nrrheum.2014.15. Published online 11 February 2014.
• Juvenile Systemic Lupus Erythematosus in Portugal: clinical and immunological patterns of disease expression in a cohort of 56 patients. Marta Cabral, Carlos Escobar, Marta Conde, Margarida Ramos, José A. Melo Gomes. ACTA REUMATOL PORT. 2013;38:274-285.
• Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus. Alexandra Popescu, and Amy H. Kao. Current Neuropharmacology, 2011, 9, 449-457 449.
• Posterior reversible encephalopathy syndrome could be an underestimated variant of “reversible neurological deficits” in Systemic Lupus Erythematosus. Bin Liu, Xuan Zhang, Feng-chun ZhangEmail author, Yuan Yao, Ri-zhi Zhou, Miao-Miao Xin and Li-Qin Wang. BMC Neurology201212:152. DOI: 10.1186/1471-2377-12-152.
• Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología. Martha Miniño. Dermatología Rev Mex 2008;52(1):20-28.
• Subgrupos de Lupus Eritematoso Sistémico: influencia de la edad de inicio, la raza, el sexo y el perfil de anticuerpos en las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Luis Fernando Pinto P.1, Carlos Jaime Velásquez F.1, Javier Márquez H.1. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 15 No. 4, Diciembre 2008, pp. 291-298.
• Técnicas de imagen en la evaluación de las manifestaciones sistemáticas de las vasculitis. Antonio Luna Alcalá,Inmaculada Rodríguez Jiménez a y Enrique Ramón Botella. Reumatol Clin. 2009;5(4):178–182.
• White Matter Correlates of Neuropsychological Dysfunction in Systemic Lupus Erythematosus. Rex E. Jung1, Robert S. Chavez, Ranee A. Flores, Clifford Qualls, Wilmer L. Sibbitt Jr, Carlos A. Roldan. White Matter, Neuropsychology, and NPSLE. January 2012 | Volume 7 | Issue 1 | e28373.
|
