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Presentación del caso clínico:

Varón de 65 años con ascitis refractaria, ictericia y sindrome constitucional” a cargo de

Dra. Belén Obaid

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Septiembre de 2016 a cargo de

Dra. Dana Paula Cartas

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Evolución

 

Enfermedad actual:  

Paciente varón de 65 años, con antecedente de hepatopatía en estudio y ascitis refractaria al tratamiento, consulta por cuadro de seis días de evolución caracterizado por ictericia cutáneo-mucosa generalizada, asociada a prurito, acolia y coluria. De meses de evolución refiere cuadro constitucional con astenia y pérdida de peso sin hiporexia.

Niega fiebre y equivalentes, vómitos, diarrea, dolor abdominal y signos de sangrado digestivo y cutáneo mucoso. No refiere cambios en el patrón de diuresis. No presenta historial de viajes recientes o consumo de nuevos medicamentos. Es evaluado por servicio de gastroenterología quien decide su internación.

Antecedentes personales:  

•  Hepatopatía en estudio con ascitis refractaria al tratamiento por intolerancia a diuréticos (hiponatremia, hiperkalemia), con requerimiento de paracentesis evacuadoras.

•  Diabetes mellitus tipo II insulinorrequiriente, diagnosticada hace 13 años, con mal control glicémico. Cirugía por cataratas en ojo izquierdo. Sin datos de nefropatía.

•  Hipertensión arterial, diagnosticada hace 10 años. Sin tratamiento actual.

•  Dislipemia, sin tratamiento.

•  Estenosis aórtica no complicada, diagnosticada en junio de 2015.

•  Internación en Junio/2016 en Venado Tuerto por cuadro de ascitis con sospecha de peritonitis bacteriana espontánea, por lo cual realizó tratamiento con Ceftazidima, sin obtener aislamiento en cultivos bacteriológicos. Se sugiere continuar estudios por pancitopenia. Videoendoscopia digestiva alta: Várices esofágicas grado I.

•  Internación en Agosto/2016 en nuestra institución por síndrome ascítico de etiología no filiada asociada a falla renal. Realizó tratamiento con Ceftriaxona por sospecha de infección urinaria. No se obtuvo rescateen cultivos bacteriológicos.

•  Consumo de alcohol: 40 gr etanol/día hasta los 52 años.

•  Niega otros hábitos tóxicos y alergias.

•  Medicación actual : Omeprazol 20 mg/día. Insulina NPH 20 UI predesayuno y 10 UI precena. Lactulosa 10 ml según demanda.

Antecedentes familiares :  

•  Madre: fallecida a los 72 años. Desconoce causa. Hipertensión Arterial.

•  Padre: fallecido a los 79 años. Infarto agudo de miocardio.

•  Hermanos: 4 vivos, sanos.

•  Hijos: 5. Uno fallecido a los 40 años por Infarto agudo de miocardio.

Estudios previos:  

•    Orina de 24 hs (Junio de 2016):  Proteinuria 0.27 gr/24 hs. Clearance de Creatinina: 94 ml/min.

•    Estudio del hierro (Junio de 2016): Hierro sérico 39µg/dl [60 - 160], Transferrina 248µg/dl [228 - 428], % Saturación de transferrina 15.7% [20 - 55], Ferritina 550ng/ml [15 - 150] .

•    Serologías VIH, VHB y VHC (Junio de 2016): No reactivas.

•    Hemocultivo (Junio de 2016):  Negativo.

•    Cultivo de líquido ascítico (Junio de 2016):  Sin aislamiento bacteriológico.

•    ADA líquido ascítico   (Junio de 2016):  42 (normal hasta 40).

•    Marcadores tumorales (Junio de 2016):  Alfa feto proteína 0.7 ng/ml; CA 19.9 103 U/ml [0.6 - 39 U/ml]; CA 125 587.6 U/ml [hasta 35 U/ml]; CEA 0.95 ng/ml [0.2 – 3.4 ng/ml]; PSA: 0.31 ng/ml.

•    Laboratorio inmunológico (Junio de 2016):  C3: 132 mg/dl [90 – 180 mg/dl], C4: 21 mg/dl [10 – 40 mg/dl], AC anti músculo liso, AC anti mitocondrial, AC anti LKM: no reactivos; AC anti células parietales: reactivo, título 1/20.

•    Citofísicoquímico de líquido ascítico (Agosto de 2016):  líquido turbio, opalescente con botón hemático. Glucosa: 116 mg/dl, Proteínas 33 g/dl, Albúmina 15 g/dl, Colesterol 69 mg/dl, Triglicéridos 421 mg/dl, Colinesterasa 1381 mg/dl, Amilasa 25 UI/l, LDH 132 UI/l. Reacción de Rivalta: positiva ++. Recuento de elementos 200/mm3 (70% Monomorfonucleares).

•    TAC de abdomen y pelvis (Junio de 2016):  Hígado con disminución de su tamaño, homogéneo, sin masa ocupante de espacio. Bazo forma y tamaño normal. Ascitis severa. Riñones s/p. Hernia inguinal derecha. Adenopatías inguinales bilaterales. Próstata aumentada de tamaño, de parénquima homogéneo.

•    Ecodoppler hepático (Junio de 2016):  Vena porta dilatada (15.4 mm), con flujo que alcanza el límite máximo de lo normal, monofásico con fasciculaciones respiratorias. Arteria hepática con aumento de tamaño, con flujo anterógrado. Vena esplénica dilatada (12.8 mm) con flujo conservado. Venas suprahepáticas de calibre, configuración y flujo conservado.

•    Videoendoscopia digestiva alta (Junio de 2016):  Várices esofágicas grado I.

•    Videocolonoscopia (Junio de 2016):  Se progresa hasta ciego: normal. Hemorroides.

•    Ecocardiograma (Mayo de 2016):  FSVI normal. FEY 75%. AI dilatada. Estenosis aórtica leve. Disfunción diastólica grado I. Hipertrofia concéntrica de VI moderada.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 90/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 77 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 35.8ºC. Saturación de O 2 : 98% (aire ambiente).

Piel y faneras: Ictericia cutáneo-mucosa generalizada. No se observa eritema en palmas y plantas.

Cabeza y cuello : Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado , lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe rosada, ictérica y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos impresiona soplo , ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Sin ginecomastia.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, soplo sistólico en foco aórtico que irradia a cuello , no se ausculta R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansiónde bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Levemente distendido , sincicatricesnicirculación colateral. Hernia umbilical, reductible e incoercible. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservado. Matidez desplazable. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico : Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados.Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros : Tono muscular, pulsos y temperatura conservados. Trofismo disminuido. Dematitis ocre. Hernia inguinal derecha, reductible, coercible. Esbozo de edema maleolar . Sin adenopatías.

Genitales : Testículos en bolsa. Pene sin lesiones ni secreción uretral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA 0

DÍA 2

DÍA 4

Hemoglobina (g/dL)

10.2

9.6

8.9

Hematocrito (%)

29.2

26.9

25.3

Glóbulos blancos (cél/mm3)

3790

2700

2470

VCM (fl)

83

82

83

HCM (pg)

29

29

29

CHCM (g/dl)

34.9

35.7

35.2

Plaquetas(cél/mm3)

142000

120000

105000

Glicemia (mg/dL)

453

99

203

Uremia (mg/dL)

136

148

110

Creatininemia(mg/dL)

1.95

2.27

1.84

Na+ (mEq/l)

127

130

125

K+ (mEq/l)

4.58

4.88

4.28

Cl- (mEq/l)

84

94

89

Bilirrubina total (mg/dL)

20.61

20.37

19.27

Bilirrubina directa (mg/dL)

19.75

18

15.61

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.86

2

4

GOT (UI/L)

110

101

76

GPT(UI/L)

135

121

93

FAL (UI/L)

725

630

521

GGT(UI/L)

663

572

469

Colinesteresa (UI/L)

3210

-

-

TP/KPTT (segundos)

10.4/25

-

-

Proteínas totales (g/dL)

6.72

-

-

Albúmina (g/dL)

3.58

-

-

LDH (UI/L)

393

-

-

Calcio (mg/dL)

8.2

-

-

Fósforo (mg/dL)

3.9

-

-

Magnesio (mg/dL)

2.25

-

-

Ph

7.40

7.46

-

PCO2

35.9

27.6

-

EB

-2.2

-3.3

-

HCO3 st

22.6

21.7

-

HCO3 real

22.1

19.4

-

Cetonemia

Negativa

-

-

•  ECG : Ritmo sinusal, regular. FC: 75lpm. PR: 0.12 mseg. QRS: 0.08 mseg. AQRS: 0°. Hipertrofia ventricular izquierda. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

•  Orina completa : Ámbar, aspecto turbio. Densidad: 1032, pH: 6, proteínas: 0.12 g/L, glucosa: 2.70 g/L, resto no detectable. Sedimento: 0-1 hematíes, 0-1 leucocitos, 0-1 células epiteliales.

•  Orina de 24 hs : Proteinuria 0.54 gr/24 hs [0.04 – 0.14], Creatininuria 1397 mg/24 hs [1040 – 2350], Urea urinaria 27 gr/24 hs [25 – 42.5], Diuresis 1320 ml/24 hs, Clearence de Creatinina 53 ml/min.

•  Citofísicoquímico de líquido ascítico:   líquido amarillo intenso turbio. Glucosa: 2.13 mg/dl, Proteínas 22 g/dl, Albúmina 12 g/dl, Colesterol 36 mg/dl, Triglicéridos 120 mg/dl, Colinesterasa 668 mg/dl, Amilasa 30 UI/l, LDH 129 UI/l. Reacción de Rivalta: +/-. Recuento de elementos 160/mm3. GASA > 1.1

•  Marcadores tumorales : Alfa feto proteína 0.8 ng/ml; CA 19.9 2754 U/ml [0.6 - 39 U/ml]; CA 125 448 U/ml [hasta 35 U/ml]; CEA 6.3ng/ml [0.2 – 3.4 ng/ml].

•  Radiografía de tórax frente y perfil (FIGURA 1 y 2): Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos libres.

•  Ecografía abdómino-renal: Hígado sin hallazgos patológicos. Vesícula biliar: microlitiasis y barro biliar. Páncreas: en proyección del cuerpo y ligeramente por arriba de éste se observa una colección de líquido anecoico de 2.7 cm, y se observa una estructura serpentiginosa sin flujo al doppler también líquida. ¿Dilatación del conducto de Wirsung? No se observa masa ocupante de espacio.

•  ColangioRMI sin contraste (FIGURA 3 y 4): Hígado disminuido de tamaño, con ligera esteatosis. Líquido libre perihepático, periesplénico en ambas goteras parietocólicas y bolsillo del Morrison . Vía biliar con calibre conservado con edema periportal. Barro biliar. Páncreas atrófico, dilatación del Wirsung de 9mm se asocia a dilatación sacular distal de 1.7cm . Se observa imagen de hiperintensidad en T2 e hipointensa en T1 en cuerpo de D12 , se sugiere correlacionar con clínica y otros estudios . P endienteinforme definitivo.

Evolución:  

A su ingreso se descarta peritonitis bacteriana espontánea y se constata falla renal interpretada en el contexto de un paciente con cirrosis como posible síndrome hepatorrenal, por lo que se instaura tratamiento con albúmina, logrando lenta recuperación de la misma.

Se realiza colangio RMI sin contraste con informe definitivo pendiente que evidencia severa dilatación del conducto de Wirsung, con ascitis moderada, sin datos claros de hepatopatía crónica y esplenomegalia y sin evidencias de colestasis extrahepática. Si la condición clínica del paciente lo permite se realizará estudio contrastado para mejor caracterización de las lesiones.

Se solicitaron marcadores tumorales, los cuales muestran franco aumento y frotis de sangre periférica para estudio de pancitopenia (pendiente).

Pendiente:

•  Proteinograma por electroforesis.

•  Frotis de sangre periférica.

•  Serologías virales.

•  Ecocardiograma.

•  Videoendoscopia digestiva alta y colonoscopia.

•  Informe definitivo ColangioRMI.

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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