Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución

En el día de la fecha, el caso a discutir es el de una paciente de 31 años de edad, con antecedente de epilepsia, en tratamiento irregular con difenilhidantoína y fenobarbital, y una internación reciente en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) por status epiléptico tras abandono de medicación, que consulta en esta oportunidad por la presencia de una úlcera por decúbito glútea, producida en contexto de inestabilidad en la marcha (con caídas frecuentes) y debilidad generalizada que la lleva a la postración. Se constata a nivel electromiográfico una polineuropatíamielinopática distal de grado leve, y se obtiene dosaje de difenilhidantoína y fenobarbital en rango supraóptimo.

Además, desde el punto de vista psiquiátrico se puede objetivar un deterioro cognitivo y manifestaciones a nivel conductal y afectivo.

Como objetivos de la presente discusión propongo analizar:

•  Neuropatía periférica. Enfoque diagnóstico.

•  Intoxicación por fenitoína.Monitorización del tratamiento con fenitoína.

•  Epilepsia y trastornos cognitivos asociados.

•  Evaluación psiquiátrica global.

•  Consideraciones finales.

Neuropatía periférica. Enfoque diagnóstico.

Se denomina neuropatía periférica a aquella entidad clínica que afecta la función del sistema nervioso periférico. Existen numerosas clasificaciones, de acuerdo al tiempo evolutivo (agudas, subagudas, crónicas), cantidad y distribución de nervios afectados (mononeuropatía simple o múltiple, polineuropatía, radiculopatía), clínica predominante (síntomas sensitivos, motores o autonómicos), y según el patrón de conducción electromiográfico (axonal, desmielinizante, mixto).

La electromiografía (EMG) es el estudio de la actividad eléctrica muscular, y constituye el método de elección para el estudio de las neuropatíasperiféricas, contando con una elevada especificidad. No obstante, no está indicada en todos los casos, reservándose para aquellas neuropatías periféricas en las que no existe una etiología clara, y en las que presentansíntomas severos o muestran unarápidaprogresión.

Su importancia radica en que puede valorar la magnitud, y aproximarnos a la etiología al aportarnos distintos patrones electrofisiológicos, que se observan a continuación.

•  Patrón desmielinizante : Incluye disminución de la velocidad de conducción, bloqueos de conducción, latencias prolongadas.

•  Patrón axonal : Se caracteriza por disminución de la amplitud de potenciales sensitivos y/o motores.

•  Patrón mixto : con combinación de alteraciones desmielinizantes y axonales.

Respecto a la etiología, existe una amplia variedad de causas, exponiéndose a continuación las más frecuentes:

La velocidad de progresión de la neuropatía, en conjunto con su patrón electromiográfico, permiten identificar su etiología.Si bien las posibilidades son amplias, cuando analizamos las causas desmielinizantes, estas se reducen al 20% de las mismas, encontrando dentro de ellas:

•  Causas infecciosas (VHC y VIH): Han sido descartadas ya con las serologías pertinentes.

•  Causas inmunológicas (Guillain-Barré y polineuropatíadesmielinizante crónica idiopática): En estas entidades (de evolución aguda y crónica respectivamente), se genera una respuesta inmune contra epítopes situados en la membrana de las células de Schwann, causando una neuropatía desmielinizante. Presentan afectación inicialmente proximal y predominantemente motora, no congruente con el caso clínico de nuestra paciente. En caso de sospecharla, debería realizarse una punción lumbar (disociación albúmino-citológica), dado que requiere de un abordaje terapéutico radicalmente distinto (inmunoglobulina EV - plasmaféresis).

•  Causas neoplásicas (gammapatía monoclonal y paraneoplasias) y hereditarias : Inicialmente alejadas por antecedentes y cuadro clínico de la paciente.

•  Causas farmacológicas : De fundamental consideración en una paciente polimedicada, con dosaje de fenitoína y fenobarbital en rango supraóptimo documentado.

Asimismo, por haber presentado una internación reciente en Unidad de Cuidados Críticos, es importante destacar como diagnóstico diferencial a la polineuropatía del paciente crítico. Esta entidad constituye una complicación frecuente y grave del enfermo crítico, que incrementa significativamente su estancia hospitalaria y morbimortalidad.

Se trata de una   neuropatía axónica distal sensitivo-motora, que representa la manifestación neuromuscular del fracaso multiorgánico. Son factores de riesgo la presencia de sepsis severa, fallo multiorgánico, ventilación mecánica prolongada, y el uso de corticoesteroides y relajantes musculares, entre otros.Clínicamente, se manifiesta contetraparesia fláccida y dificultad en el destete (weaning) de la ventilación mecánica.

No obstante, considero a esta hipótesis alejada, debido a que esta neuropatía usualmente presenta otras características clínicas y electromiográficas, y por la mayor probabilidad de un diagnóstico alternativo (intoxicación por fenitoína).

Polineuropatía por fenitoína.

La neuropatía periférica es un efecto adverso infrecuente del tratamiento crónico con difenilhidantoína. La patogénesis de la toxicidad es discutida, si bien la mayoría de los reportes de casos adjudican la lesión alefecto tóxico directo de la difenilhidantoína y sus metabolitossobre los nervios periféricos.

Las características reportadas de esta polineuropatíafarmacológica han sido variadas, encontrando formas tanto reversibles como irreversibles, dosis dependientes e independientes, con distintos tiempos de evolución (agudas, subagudas y crónicas) y patrones electromiográficos (axonales/desmielinizantes).

Dada la escasa especificidad de su patrón, en contexto de un dosajesupraóptimo de la droga, consideraría como primer causa de esta polineuropatía a la intoxicación por difenilhidantoína.

Intoxicación por fenitoína.

La difenilhidantoínao fenitoínaes un fármaco anticonvulsivanteutilizado desde el año 1953 en el tratamiento de la epilepsia. Si bien desde entonces ha sido el fármaco más utilizado en el tratamiento de esta afección, presenta un estrecho margen terapéutico (entre 10-20 ug/ml) y una elevada toxicidad, producto de sus propiedades farmacocinéticas.

En primer lugar, es influenciada por presentar una amplia unión a proteínas plasmáticas (90%), lo cual determina una marcada variabilidad en su fracción libre.Existe una fórmula que permite estimar la concentración real de fenitoína, ajustada a la concentración de albúmina que presente cada paciente en particular:

Fenitoína real] = [Fenitoína medida] x 4,4

[Albúmina]

Asimismo, presenta metabolismo hepático dependiente del citocromo p450, eliminándose a este nivel por una reacción de hidroxilación, que se satura a cierta concentración, dando lugar a una cinética no lineal o dosis dependiente (tipo Michaelis - Menten ) . Esto implica que con dosis y concentraciones mayores, se prolongue su semivida de eliminación, y se potencie su toxicidad, como se ilustra a continuación.

Los efectos adversos producidos son variados y pueden dividirse en dosis independientes y dependientes.

•  Dosis - independientes:

•  Hiperplasia gingival.

•  Hirsutismo.

•  Citopenias.

•  Déficit de folatos y vitamina B12.

•  Reacciones de hipersensibilidad.

•  Hepatotoxicidad.

•  Dosis - dependientes:

•  Cardiovasculares (usualmente asociados a la infusión endovenosa de la droga, descartado en este caso).

•  Neurológicos: Entre ellos encontramos confusión, insomnio, mareos, inestabilidad, incoordinación, disartria, visión borrosa, polineuropatía, trastornos cognitivos. A continuación se muestra un correlato entre la concentración sérica de la droga y los distintos hallazgos clínicos:

Monitorización del tratamiento con fenitoína.

Dado el estrecho margen terapéutico de la fenitoína, es necesario monitorizar la concentración de la droga siempre que exista sospecha de incumplimiento, inicio reciente del tratamiento, convulsiones intra-tratamiento, sospecha de toxicidad, o en circunstancias en las que sea necesario realizar un ajuste de dosis.

En todos los casos de intoxicación por fenitoína está indicada la discontinuación dela misma, debiendo realizar un descenso progresivo (20-25% por semana), con excepción de aquellos casos en los que exista intoxicación aguda o reacciones de hipersensibilidad. Asimismo se deberá buscar un fármaco antiepiléptico alternativo, para evitar la reaparición de crisis comiciales.

Epilepsia y trastornos cognitivos asociados.

Nuestra paciente presenta un deterioro cognitivo documentado, objetivado a través del test neurocognitivo MOCA (Montreal CognitiveAssessment), con un puntaje de 22/30 puntos.

Se denomina deterioro cognitivo a la pérdida de habilidades intelectuales anteriormente existentes por causas patológicas. El concepto de deterioro, incluye, el no desarrollo o la disminución en diversos grados de cualquiera de las múltiples funciones cognitivas: inteligencia, atención, memoria verbal, memoria visual, capacidades lingüísticas, capacidades visuoespaciales y funciones ejecutivas motoras frontales, entre otras.

Son muchos los autores que han relacionado el desarrollo dedeterioro cognitivo en pacientes con epilepsia, siendo las funciones superiores más afectadas la ejecución, la atención, el lenguaje y la memoria.

Asimismo, se han identificado distintos factores que podrían influir en el desarrollo de este deterioro cognitivo:

•  Factores neurobiológicos:

a) Noxas o lesiones causales de epilepsia (alcoholismo crónico, lesiones en el parto, traumas craneales severos o moderados y encefalitis).

b) Edad de inicio de las crisis (por debajo de 10 años y por encima de 10 años).

c) Tiempo de evolución de las crisis (menos de 10 años y más de 10 años).

d) Frecuencia elevada de crisis desde el inicio de la enfermedad.

e) Tipos de crisis de epilepsia.

•  Factores sociales :Fundamentalmente relacionado con el grado de funcionamiento social del enfermo, y con el acceso e inserción en un ambiente educativo que permita el desarrollo de habilidades cognitivas en los períodos críticos de aprendizaje.

•  Factores farmacológicos :En relación a los efectos colaterales cognitivos producidos por los antiepilépticos convencionales (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, benzodiacepinas y ácido valproico).

Evaluación psiquiátrica global .

Además del deterioro destacado a nivel de la esfera cognitiva , nuestra paciente presenta alteraciones en las esferas afectiva y conductual.

A nivelafectivo se pudo constatar un ánimo depresivo, con ideas de culpa y aplanamiento, que podrían constituir un posible trastorno del estado de ánimo. Por otro lado, a nivel conductual se evidenciaron conductas desinhibidas y pérdida de valores preventivos físicos y sociales, constituyendo estos últimos, junto al aplanamiento afectivo, posibles rasgos psicóticos.

Por consiguiente considero fundamental la evaluación psiquiátrica para definir entidad diagnóstica posible, realizar un seguimiento estricto e instaurar tratamiento en caso de ser necesario.

Consideraciones finales.

Como resumen, estamos ante una paciente de 31 años, con antecedente de epilepsia en tratamiento irregular con difenilhidantoína y fenobarbital , que ingresa en nuestro nosocomio para estudio de una úlcera por decúbito glútea, constatando a nivel neurológico un cuadro de polineuropatía y ataxia, en contexto de una intoxicación por difenilhidantoína.

Considero apropiado realizar descenso progresivo (20-25% por semana) de la droga, y reemplazo por un fármaco antiepiléptico alternativo. Asimismo continuar con el tratamiento antibiótico tópico y sistémico de la escara, de acuerdo a su evolución clínica, e iniciar una pronta rehabilitación fisioterapéutica.

Además, se trata de una paciente que muestra complejidades desde el punto de vista psiquiátrico, con alteraciones en las esferas cognitiva, afectiva y conductual, según fue expuesto, requiriendo un abordaje terapéutico personalizado interdisciplinar y un seguimiento apropiado.

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Imágenes del caso