Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 48 años de edad, retrovirus positivo en tratamiento irregular, consulta por cuadro de seis meses de evolución caracterizado por mialgias generalizada a predominio en ambos miembros inferiores, que en las últimas 3 semanas se vuelve de curso continuo, de intensidad 10/10 que no cede con los analgésicos y empeora con la bipedestación, limitando la deambulación y las actividades de la vida diaria, agregando además debilidad muscular.

Además refiere lumbalgia y disuria de tres semanas de evolución. Presenta de dos semanas de evolución un registro febril diario.

Niega traumatismos recientes, paresias o parestesias.

Antecedentes personales :

- HIV positivo diagnosticado en 2006 en contexto de neumonía por Pneumocistis Jirovecii . Realiza tratamiento antirretroviral con atazanavir 300mg/día, ritonavir 100 mg/día, lamivudina 150 mg/día y zidovudina 300 mg/día de forma irregular. Último recuento de CD4: 24 (septiembre 2015).

- Serologías reactivas para VHB, VHC, Toxiplasmosis y CMV.

- Sindrome de wolff- parkinson-white. Ablación por cateterismo a los 31 años

- Porfiria cutánea tarda en estudio. Se desconocen más datos.

- Infección por HPV perianal y peneano.

- Hemorroides internas diagnosticadas en 2015 en contexto de realización de videocolonoscopia para estudio de proctorragia.

- Forunculosis a repetición.

- Internación en enero-febrero de 2015 por sepsis a estafilococo meticilino resistente (SAMR) a punto de partida de forunculosis cutánea. Presentó como complicación siembra hematógena con absceso renal izquierdo con requerimiento de nefrectomía. Realizó tratamiento con vancomicina con posterior rotación a Linezolid ajustado a sensibilidad (CIM Vancomicina: 2).

- Internación en abril de 2015 por absceso en sitio de nefrectomía con igual aislamiento (SAMR). Realizó tratamiento con linezolid con requerimiento de drenaje percutáneo. Presentó además cuadro de dolor abdominal e intolerancia oral por el cual se realiza videoendoscopia digestiva alta sin signos patológicos.

- Internacion en Septiembre 2015 por Síndrome febril asociado colección en sitio de nefrectomía con drenaje espontáneo. Realizó tratamiento con Linezolid por 21 días ajustado a aislamiento en internación previa. Presentó colección en contacto con psoas y signos tomográficos de prostatitis asociados a bacteriuria (SAMR) por lo que se interpretó prostatitis crónica como probable foco de bacteriemia y se agregó cotrimoxazol al tratamiento, tomando el servicio de urología conducta expectante. Presentó como complicación durante su internación leucopenia interpretada como secundaria a toxicidad de antibióticos por lo que se suspendió linezolid/cotrimoxazol y continuó tratamiento con levofloxacina.

- Internación en marzo de 2016, por neumonía adquirida en la comunidad por la cual realizó tratamiento con Ampicilina/ sulbactam y claritromicina por 14 días sin aislamiento en cultivos.

- Niega alergias.

Hábitos:

- Adicto a drogas inhalatorias (marihuana) hace 15 años.

- Tabaquista de 20 paquetes/año.

Estudios previos:

Tomografía de abdomen con contraste (21/01/15): bases pulmonares libres. Hígado, bazo, páncreas, suprarrenales y riñón derecho sin lesiones focales. Riñón inzquierdo: proceso expansivo que se proyecta desde la región interpolar y ocupa casi la totalidad del riñón, de bordes lobulados, con refuerzo heterogéneo y tabiques en su interior. Desplaza la pelvis renal hacia adelante observándose solo cálices mayores superior e inferior, mide 9 x 6,6 x 8 cm. Dicha imagen no presenta plano neto de separación con el músculo psoas homolateral a nivel de L2 ni del músculo cuadrado lumbar a dicho nivel. Engrosamiento de la fascia renal posterior. Aumento de los espacios pararrenal anterior, posterior y perirrenal. Desplazamiento del hilio renal hacia arriba. Retardo de la excreción renal bilateral (FIGURAS 1 y 2) . Uréteres de trayecto y calibre conservados. Vejiga sin lesiones. Estructuras ganglionares lateroaórticas, ilíacas e inguinales de rango no megálico.

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (18/03/15) : hígado, bazo, páncreas, suprarrenales y riñón derecho sin lesiones focales. Colección hipodensa de bordes guesos que refuerzan tras contraste endovenoso en topografía de fosa lumbar izquierda la cual mide 3 cm de diámetro, en contacto con la misma se observa otra de similares características en el espesor del músculo cuadrado lumbar izquierdo de 2 cm de diámetro y otra en el espesor del músculo psoas ilíaco de 4.3 cm por 6.5cm (l) por 3.3cm ( ap ). Presenta reticulación de la grasa adyacente. Engrosamiento y refuerzo peritoneal posterior izquierdo (FIGURA 3) . Múltiples estructuras ganglionares latero aórticas e inguinales, la de mayor tamaño de 1cm en su eje corto. Sin lesiones óseas, sin neumoperitoneo.

Ecocardiograma (18/03/15): dilatación leve de aurícula izquierda, eclerocalcificación valvular aórtica con apertura conservada. Sin vegetaciones. Fey conservada.

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (25/8/15): En fosa lumbar izquierda se observa imagen hipodensa que refuerza con contraste, de aspecto sólido con bordes mal definidos, espiculados, que aparenta infiltrar el músculo psoas homolateral . Próstata aumentada de tamaño, heterogénea con múltiples imágenes redondeadas hiperdensas, la mayor de 9mm (FIGURAS 4 y 5).

Ecocardiogrma transesofágico (29/8/15): Sin vegetaciones.

Resonancia magnética de abdomen y pelvis con contraste (3/9/15): Disco intervertebral entre L5 y S1 con protusión discal global que altera la morfología del disco sin evidenciar compromiso radicular. En leche quirúrgico de nefrectomía se observa imagen espiculada en contacto con músculo psoas homolateral, hipointensa en T1 y T2 que mide 17 x 29 x 33 mm. Refuerzo heterogéneo tras la administración del contraste endovenoso del psoas homolateral y músculos paravertebrales (FIGURA 6) .

Subpoblaciones linfocitarias (7/9/15): CD4 absolutos: 24; relación CD4/CD8: 0,03; Carga viral 41802.  

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito dorsal. Impresiona moderadamente enfermo .

Signos vitales:  PA: 110/60mmHg. FC: 104 lpm. FR: 20 cpm. T: 37 ºC. Sat.O 2 : 97% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado, mucosas semihúmedas , conjuntivas pálidas . Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe: muguet oral . Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides.

Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna dolorosa leve a la espinopalpación lumbar .

Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular bilateral disminuido . Sin ruidos agregados.

Abdomen : globuloso, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Levemente distendido, doloroso en hipocondrio izquierdo , sin defensa ni descompresión. No palpo hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa. Cicatriz de lumbotomía izquierda con eventración en dicha zona .

Genitales: Condilomas perianales y en piel de pene . Sin secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen.

Miembros : tropismo disminuido , tono, temperatura, y pulsos distales conservados. Dolor a la palpación de todos los grupos musculares a predominio en miembros inferiores. No palpo adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Hipoestesia en miembros inferiores. Hiperreflexia en miembros inferiores . Respuesta plantar indiferente bilateral. Aumento en la base de sustentación de la marcha .

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

•  Radiografía tórax frente y perfil: índice cardiotorácico conservado. Radioopacidad medial y apical izquierdo difusa .Seno costo-frénico derecho impresiona ocupado (FIGURAS 7 y 8).

•  Orina completa: naranja. pH: 6. Densidad: 1022. Leucocitos: 15-20 cél/campo. Piocitos aislados, gérmenes 1+. Hematíes 2-3.

•  ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 75 lat/minuto. PR 0.20 seg. QRS: 0.08seg. QT0.28: seg. AQRS 45°. Sin signos de isquemia aguda.

•  Ecografía abdomino- renal: hígado: forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. Vesícula colapsada por falta de ayuno. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación de conducto de Wirsung. Bazo: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho: situación normal y tamaño normal. Mide 12 cm (L). ECM 15 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se visualizan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: no visualizado. Cotejar con antecedentes quirúrgicos. Vejiga: sin repleción, con sonda balón en su interior. No se visualiza líquido libre.

•  Coprocultivo: negativo a la fecha.

•  Esputo para BAAR: Ziel Neelsen negativo. Cultivo negativo a la fecha.

•  Hemocultivos x 2: 2/2 cocos gram +, sin sensibilidad a la fecha.

•  Urocultivo: cocos gram +, con 10 4 unidades formadoras de colonias.

Evolución:

Paciente evoluciona con mejoría del dolor tras inicio de terapéutica con opiodes (tramadol). Se comienza con tratamiento empírico con ampicilina sulbactam. Luego, debido a la presencia de cocos gram + en hemocultivos y urocultivo, se instaura tratamiento con Vancomicina, mejorando el cuadro clínico logrando la deambulación. Presentó leve falla renal por lo que se instauró tratamiento con fluidoterapia.

Estudios complementarios pendientes:

•  Parasitológico seriado en materia fecal.

•  Aldolasa plasmática.

•  Seguimiento de urocultivo y hemocultivos.

•  Resonancia magnética.

•  CD4 y carga viral.

Imágenes del caso