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Presentación del caso clínico:

Varón de 40 años de edad, HIV con pancitopenia y síndrome febril” a cargo de

Dra. Virginia Rahi

La discusión de este seminario corresponde al 17 de Noviembre de 2016 a cargo de

Dra. Dana Paula Cartas

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Evolución |

 

Enfermedad actual:  

Paciente varón de 40 años de edad, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por malestar general y fiebre a predominio nocturna. El cuadro se acompaña de algunos episodios de diarrea no disenteriforme y vómitos alimenticios.

Al interrogatorio dirigido, el paciente refiere del mismo tiempo de evolución sudoración nocturna y pérdida de peso de aproximadamente 2 kg .

Niega síntomas respiratorios, urinarios y otros.

Antecedentes personales:  

•  Ex presidiario (hace un año y medio).

•  Parotiditis (infancia).

•  Ex tabaquista (abandonó hábito hace 1 mes), sin más datos.

•  Ex consumidor de cocaína inhalatoria.

•  Etilista ocasional.

•  Viajes frecuentes.

•  Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares :  

•  Madre: viva. Diabética insulinorrequiriente.

•  Padre: fallecido de cáncer de hueso.

•  Hermanos: 2 vivos sanos.

•  Hijos: 2 vivos sanos.

Examen físico:

Paciente vigil . Impresiona moderadamente enfermo .

Signos vitales: Presión arterial: 120/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 136 lpm . Frecuencia respiratoria: 20 rpm . Temperatura: 39,3ºC . Saturación de O 2 : 99% (aire ambiente).

Cabeza y cuello : Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas , escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado , lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe sin exudados, petequias en paladar . Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro ánteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Múltiples tatuajes .

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico : Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos.

Miembros : Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.  

Genitales : testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato uretral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA 0

DÍA 15

DÍA 30

DÍA 40

Hemoglobina (g/dL)

11,9

9,1

7,3

6,4

Hematocrito (%)

35

26,9

22,5

19,8

Glóbulos blancos (cél/mm3)

2800

5700

(65%N-15%L-18%M)

3000

(60%N-16%L-22%M)

1660

(64%N-13%L-23%M)

Plaquetas (cél/mm3)

45000

70000

37000

16000

Glicemia (mg/dL)

99

116

89

-

Uremia (mg/dL)

22

14

18

-

Creatininemia (mg/dL)

0,69

0,77

0,68

-

Na+ (mEq/l)

135

122

127

-

K+ (mEq/l)

3,20

3,43

4,05

-

Cl- (mEq/l)

98

87

92

-

Bilirrubina total (mg/dL)

1,08

2,96

(Dir 0,75-Ind 2,21)

-

-

GOT (UI/L)

23

34

-

-

GPT (UI/L)

12

31

-

-

FAL (UI/L)

49

49

-

-

GGT (UI/L)

31

27

-

-

Colinesteresa (UI/L)

5394

3499

-

-

Amilasemia (UI/L)

105

107

-

-

CPK (UI/L)

39

-

-

-

LDH (UI/L)

844

-

-

-

TP (segundos)

12,7

-

13,6

-

KPTT (segundos)

25

-

31

-

VES (mm/1° hora)

 

92

-

129

PCR (mg/L)

-

69,26

-

86,09

Procalcitonina (ng/ml)

-

0,37

-

0,15

 

Frotis de sangre periférica

DÍA 11

DÍA 23

DÍA 35

Microhematocrito

27

26

(Microcitosis +/++. Hipocromía +)

19

(Macrocitosis +. Microcitosis +)

Glóbulos blancos

3000

(86%NS-14%L)

4800

(4%NEC-76%NS-18%L-2%M)

3300

(Metamielocitos 2%-80%NS-18%L-2%M)

Plaquetas

120000

189000

28000

•  Orina completa (día 0): amarillo. Límpido. PH 6. Densidad 1004. Sedimento normal.

•  Rx tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado. Impresiona imágenes areolares bilaterales . Fondos de saco costofrénicos libres.

•  Test rápido HIV (día 0): positivo.

•  ECG (día 0): ritmo regular, sinusal. FC 140 lpm. PR 0,16. QRS 0,08. QT 0,36. AQRS +20°. Sin signos de isquemia aguda, sin trastornos de conducción.

•  Hemocultivos por dos (día 0): negativos definitivos.

•  Serología HIV (día 1): reactivo.

•  Serología VHB-VHC (día 1): no reactivas.

•  IgM para CMV y VEB (día 2): no reactivas.

•  Perfil del hierro (día 2): ferremia: 63 ug/dl. Transferrina 196,7 ug/dl . %Sat: 32 %. Ferritina 1423 ng/ml .

•  VDRL (día 3): negativo.

•  Serología para Chagas (día 3): negativa.

•  Carga viral HIV (día 4): 781000 copias/ml.

•  Recuento de CD4 (día 4): 8 cel/ul.

•  Lavado bronquioloalveolar (día 4): sin lesiones endoluminales. Cultivo para gérmenes comunes negativo. Ziehl Neelsen negativo. Negativo para Pneumocystis jiroveci . Cultivo para BAAR negativo en curso. Cultivo micológico negativo en curso.

•  Hemocultivos micológicos por dos (día 4): negativos en curso.

•  Hemocultivo para BAAR (día 5): negativo en curso.

•  Látex en sangre (día 8): negativo.

•  Punción biopsia de médula ósea PBMO (día 10): Cultivo micológico negativo. Cultivo para gérmenes comunes negativo. Cultivo para BAAR: muestra contaminada.

•  Anatomía patológica de médula ósea (día 10): hipocelularidad medular.

•  Ecografía abdomino-renal (día 11): hígado: aumento de la ecogenicidad periportal. Se visualizan al menos tres imágenes de aspecto quístico , en lóbulo derecho, siendo la de mayor tamaño de 16mm. Colédoco: mide 9,4mm . Bazo: parénquima homogéneo. Mide: 134mm.

•  Ecocardiograma (día 17): no se evidencian vegetaciones. Sin alteraciones.

•  TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 17): la aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. El hígado es de forma y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Levemente aumentado de tamaño. Presenta múltiples imágenes hipodensas, redondeadas, de bordes definidos, que no refuerzan con el contraste e.v., distribuidas en ambos lóbulos hepáticos, sugestivas de corresponder a quistes simples . La de mayor tamaño en lóbulo hepático derecho, en la unión del segmento V y VIII, de 15mm de diámetro. Resulta dudosa la presencia de un área focal hipodensa, a nivel del segmento IV, por delante de la vena porta, de límites imprecisos, que alcanza los 30mm x 15mm . La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado.

•  Citofisicoquímico de LCR (día 19): Presión apertura: 10 cmH20. Cristal de roca. Glucorraquia 0,55 g/l. Proteínas 0,39 g/l. Pandy negativo. Elementos 27/mm 3 . VDRL em LCR no reactiva. Cultivo bacteriológico negativo. Cultivo micológico negativo en curso.

•  Cultivo bacteriológico de LCR (día 20): no se obtuvo desarrollo bacteriano.

•  Orina completa (día 20): > 20 leucocitos. Piocitos. Abundantes gérmenes.

•  Urocultivo (día 21): Salmonella no tiphy , recuento > 10 4. Sensible a ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacina.

•  Coprocultivo (día 21): Salmonella no tiphy . Igual sensibilidad a urocultivo.

•  CA 19-9 (día 21): 18,7 U/ml (0,6-39).

•  RMI abdomen y colangio RMI (día 23): el hígado es de forma y situación normal. Se encuentra levemente aumentado de tamaño. La superficie es lisa, los bordes son agudos. Presenta múltiples imágenes redondeadas, de paredes finas de contenido líquido hiperintenso en T2 e hipointenso en T1, que no refuerzan tras la administración de contraste y se ubican en ambos lóbulos hepáticos, el de mayor tamaño mide 14mm y se ubica en el segmento V . Algunas impresionan presentar conexión con la vía biliar. Al igual que en TC previa se identifica un área de intensidad de señal intermedia en T1 y T2, en segmento IV, adyacente a la vena porta, de 24mm x 14mm, que se interpreta como área de fibrosis . El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. La vía biliar intra y extrahepática evidencia calibre levemente dilatado, midiendo el conducto colédoco 9mm , sin litos en su interior. La vesícula biliar presenta paredes finas, de tamaño morfología habitual, sin imágenes de defecto de relleno en su interior que sugiera la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córtico-subcortical. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora.

•  Videocolonoscopía (día 24): progresa hasta sigma. Mucosa normal. Toma de biopsia para Anatomía Patológica y cultivo. Cultivo de mucosa intestinal: Escherichia coli .

•  IgA total (día 24): 380 mg/dl. IgA antiendomisio, IgA antigliadina, IgA antitransglutaminasa tisular: negativas.

•  Hemocultivos seriados por 6 (día 25): 2 positivos para Salmonella . Sensible a ampicilina, ciprofloxacina, nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol, cefazolina. 1 positivo para Staphylococcus epidermidis meticilino sensible. 3 negativos.

•  Parasitológico seriado de materia fecal (día 26): Blastocystis hominis . Escasa cantidad de leucocitos. Negativo para Cryptosporidium .

•  RMI columna dorsolumbar (día 26): los discos intervertebrales visualizados son de altura, morfología e intensidad normal de la señal. No presentan protrusiones ni hernias discales. Los cuerpos vertebrales son de morfología normal. Se observa alteración en la intensidad de la señal a nivel de los cuerpos vertebrales de D3, D9 y D12 y parcial en D2, D5, D8, D11 y D12, siendo hiperintensos en T2 y STIR con relace tras la administración de gadolinio EV . Los discos intervertebrales D12-L1, L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1 son de altura, morfología e intensidad normal de la señal. No presentan protrusiones ni hernias discales . Vértebra límite inferior de aspecto transicional con sacralización bilateral, de L5 . Los cuerpos vertebrales son de morfología normal. Presentan similar afectación que las vértebras dorsales, con mayor compromiso de L2. Se observa compromiso del sacro, con extensión a ambos ilíacos siendo de mayor jerarquía el izquierdo . Dichos hallazgos son compatibles con procesos inflamatorio- infeccioso de los cuerpos vertebrales.

•  Angio TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 38): Arteria aorta descendente: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Se observa discreto engrosamiento parietal, circunferencial de la pared de aorta ascendente y tercio proximal del cayado, dicha imagen podría corresponder a aortitis.

•  Punción ósea de columna lumbosacra (día 39): Cultivo bacteriológico: directo negativo. Pendiente cultivo. Cultivo micológico negativo en curso. Cultivo para BAAR: Ziehl Neelsen negativo. Cultivo pendiente.

•  Punción aspiración de médula ósea PAMO (día 40): pendiente cultivo para gérmenes comunes, micológico y BAAR.  

Evolución:  

Al ingreso se diagnostica infección por virus de la inmunodeficiencia humana (CD4: 8 cél/ul). Se interpreta inicialmente como síndrome febril sin foco claro asociado a pancitopenia por lo que se toman cultivos y se mantiene conducta antibiótica expectante.

Día 10 de internación se inicia tratamiento antirretroviral.

El paciente evolucionó febril persistente con regular estado general. Se realizaron múltiples estudios complementarios: toma de muestras para cultivos (sin aislamientos al ingreso); lavado bronquioalveolar (BAL); punción biopsia de médula ósea (PBMO); punción lumbar sin hallazgos de jerarquía.

Se realizaron diversos estudios por imágenes: ecografía abdominal que impresiona dilatación del colédoco; tomografía de tórax, abdomen y pelvis con evidencia de hepatoesplenomegalia sin otros hallazgos. Se solicitó Colangio RMI para mejor evaluación de vía biliar sin alteraciones a dicho nivel pero con hallazgo incidental de lesiones hiperintensas a nivel de columna dorso-lumbar. Se completa evaluación con RMI de columna con hallazgo de alteraciones sugestivas de espondilitis. Se realiza punción ósea bajo TAC con toma de cultivos y biopsia.

El día 20 de internación, comenzó con síntomas urinarios y diarrea con aislamiento de Salmonella no typhi en urocultivo y coprocultivo por lo que se inició tratamiento con ciprofloxacina. Se toman nuevos hemocultivos obteniéndose el mismo aislamiento por lo que se agrega al tratamiento previo ceftriaxona.

Evolucionó febril persistente a pesar de tratamiento antibiótico dirigido (14 días) por lo que por sospecha de complicación supurativa se solicita angio TAC de tórax y abdomen con signos sugestivos de aortitis a nivel de aorta ascendente .Se toman hemocultivos de control negativos en curso.

Se realiza nueva punción aspirativa de médula ósea con nueva toma para cultivos.

Pendientes:  

•  Cultivos micológicos en curso (hemocultivos, LCR, médula ósea, mucosa intestinal, hueso).

•  Hemocultivo para BAAR en curso.

•  Cultivo de hueso para BAAR.

•  Biopsia de médula ósea, colon y ósea.

•  Ecocardiograma transesofágico.

•  AngioTAC de tórax y abdomen de control.

•  Tomografía por emisión de positrones (PET).

•  Hemocultivos por dos de control.

•  Urocultivo de control.

•  Tipificación de Salmonella.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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