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Presentación del caso clínico:

Varón de 30 años de edad con fiebre, dolor abdominal, ictericia y rash cutáneo.” a cargo de

Dra. Virginia Rahi

La discusión de este seminario corresponde al 1 de Diciembre de 2016 a cargo de

Dra. Fernanda Jaureguizahar

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Evolución |

 

Enfermedad actual: 

Paciente varón de 30 años de edad, sin antecedentes patológicos de jerarquía, consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por dolor abdominal epigástrico de intensidad 8/10, sin irradiación, vómitos gástricos, hiporexia, astenia, ictericia, coluria y acolia. Refiere del mismo tiempo de evolución fiebre diaria persistente (2-3 registros febriles/día) que ceden parcialmente con AINES.

Al interrogatorio dirigido refiere además tos seca y rinorrea de 2 semanas de evolución y 1 deposición diarreica no disenteriforme.

Niega hematemesis, hemóptisis, síntomas urinarios y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

•  Niega enfermedades crónicas.

•  Niega internaciones previas.

•  Niega colocación de vacunas recientes.

•  Tabaquista de 3 cigarrillos/semana desde hace 4 años.

•  Etilista de 120 gr alcohol/día.

•  Niega ingesta de drogas.

•  Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares :

•  Madre: viva. Sana.

•  Padre: vivo. Sano.

•  Hermanos: 3 vivos. Sanos.

•  Hijos: 1 vivo sano.

Examen físico:

Paciente lúcido, vigil . Impresiona moderadamente enfermo . Ictericia mucocutánea y rash eritematoso, macular pruriginoso generalizado.

Signos vitales: Presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 123 lpm . Frecuencia respiratoria: 30 rpm . Temperatura: 38ºC . Saturación de O 2 : 94% (aire ambiente).

Cabeza y cuello : Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: inyección conjuntival bilateral, escleras ictéricas . Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado , lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe congestiva , sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro ánteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Hipoventilación bibasal, con rales crepitantes bibasales.

Abdomen: Levemente distendido . Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico : Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos. Reflejos osteotendinosos conservados.

Miembros : Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Genitales : testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones. Secreción purulenta abundante por meato uretral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA 0

DÍA 3

DÍA 6

Hemoglobina (g/dL)

11,8

10,8

10,3

Hematocrito (%)

33

31,7

31,5

Glóbulos blancos (cél/mm3)

19200

16300 (81%N-3%E-5%L-8%M)

15300

Plaquetas (cél/mm3)

371000

533000

635000

Glicemia (mg/dL)

99

79

77

Uremia (mg/dL)

50

23

24

Creatininemia (mg/dL)

1,12

0,76

0,67

Na+ (mEq/l)

133

136

131

K+ (mEq/l)

2,89

4,13

4,04

Cl- (mEq/l)

91

101

97

Bilirrubina total (mg/dL)

13,74

(Dir 12,76)

7,97

(Dir 7,70)

4,68

(Dir 4,54)

GOT (UI/L)

118

86

96

GPT (UI/L)

203

127

118

FAL (UI/L)

409

382

503

GGT (UI/L)

387

345

407

Colinesteresa (UI/L)

4853

4136

4499

Amilasemia (UI/L)

601

479

440

TP (segundos)

15,6

20,5

-

KPTT (segundos)

32

37

-

VES (mm/1° hora)

95

106

118

PCR (mg/L)

-

193,04

147,5

Procalcitonina (ng/ml)

-

1,66

-

•  Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal .Sin signos de isquemia ni arritmias.

•  Rx tórax (día 0): ICT conservado. Sin infiltrados parenquimatosos .Senos costo frénicos libres. Técnica: poco penetrada . (Figura 1) .

•  Orina completa (día 0): pardo. Opalescente. PH 6,5. Densidad 1019. Proteína 1,15 g/l. Hemoglobina 2+. Sedimento: hematíes 6-8. Leucocitos 10-12. 1 cilindro granuloso por campo. 1 cilindro hialino por campo.

•  Hemocultivos por dos (día 0): negativos definitivos.

•  Hemocultivos por dos (día 2): 1/2 positivo. Contaminado.

•  Urocultivo (día 0): negativo definitivo.

•  Cultivo de secreción uretral (día 0): negativo definitivo.

•  Test rápido HIV (día 0): negativo.

•  VDRL (día 0): no reactiva.

•  Ecografía abdomino-renal (día 0): vesícula: paredes engrosadas que mide 7 mm . Contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Páncreas: conservado. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: normal. Riñón derecho: ectasia de pelvis renal de 22 mm . Riñón izquierdo: sin hallazgos.

•  RMI abdomen con gadolinio y colangioRMI (día 0): índice cardiotorácico al límite de la normalidad. Se observan tractos fibrosos asociados a atelectasias lineales en base pulmonar izquierda . Hígado: edema periportal. Discreta cantidad de edema perivesicular . Bazo: forma y tamaño normales. Imágenes hiperintensas en T2 e isointensas en T1 con patrón en banda y parcheadas, con restricción en difusión, lo cual sugiere signos de isquemia. Páncreas: discreta pérdida del acinarizado habitual, lo cual podría corresponder a proceso inflamatorio. Riñón derecho: pelvis extrarrenal con dilatación de 12 mm . Quiste simple en valva posterior de región interpolar de 1 cm de diámetro. Estructuras ganglionares de rango no megálico, mesentéricas. (Figuras 2 y 3) .

•  Serología para Leptospirosis (día 1): no reactivo.

•  Serología para Brucelosis (Huddleson y Rosa de Bengala): no reactivo.

•  TAC de tórax con contraste (día 3): áreas parcheadas en vidrio esmerilado distribuidas en todo el parénquima pulmonar, bilaterales a predominio en lóbulos medio e inferiores. Tractos fibrosos asociados a atelectasias lineales en bases pulmonares. Estructuras ganglionares a nivel 2R, 2L, 4R y 4L y axilares bilaterales. Escaso derrame pleural bibasal a predominio izquierdo. (Figuras 4 y 5) .

•  TAC de abdomen y pelvis con contraste (día 3): vesícula biliar con contenido heterogéneo y refuerzo de sus paredes tras administración de contraste EV. Halo hipodenso perivesicular. Bazo: imagen hipodensa redondeada de 9 mm de diámetro. Páncreas: discreta pérdida del acinarizado habitual a nivel de cabeza y cuerpo, lo cual podría corresponder a proceso inflamatorio. Riñón derecho: pelvis extrarrenal con dilatación de 12 mm. Imagen hiperdensa en cáliz inferior. Estructuras ganglionares de rango no megálico mesentéricas. Engrosamiento de fascia lateroconal bilateral. Líquido libre en fondo de saco rectovesical . Colon: con contenido líquido y niveles hidroaéreos. Sin neumoperitoneo . (Figura 6) .

•  Fondo de ojo (día 3): ambos ojos: papila de bordes netos. Excavación fisiológica. Mácula satisfactoria. Retina aplicada.

Evolución:

A su ingreso se solicitan cultivos, serologías virales y para enfermedades endémicas y se inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam.

Inicialmente es evaluado por servicio de Cirugía General quien posterior a realización de estudios por imágenes (colangioRMI) descarta proceso infeccioso de vía biliar.

Por persistencia febril se decide cambiar esquema antibiótico a Ceftriaxona interpretando el cuadro como probable sepsis de la comunidad vs síndrome de Weils.

Se realizó TAC de tórax, abdomen y pelvis con evidencia de vidrio esmerilado pulmonar y signos inflamatorios a nivel pancreático como hallazgos de jerarquía.

Se recibe serología para leptospirosis no reactiva, por lo que se solicita segunda muestra pareada.

Evoluciona normotenso, con un registro febril día, con mejoría clínica y analítica.

Pendientes:

•  Coproculitvo.

•  Hemocultivos en curso.

•  Serologías virales (VHB, VHC, HIV).

•  Serología para Leptospirosis (2da muestra).

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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