Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 35 años que comienza desde hace un mes con un cuadro caracterizado por astenia, hiporexia y dispepsia. De 3 semanas de evolución refiere dolor lumbar de tipo mecánico por lo cual refiere consumo de  AINES de forma reglada. De 24 horas de evolución agrega melena lo que motiva la consulta al nosocomio de localidad de origen donde se constata bicitopenia (anemia y plaquetopenia) asociado a inestabilidad hemodinámica, requiriendo fluidoterapia y trasfusión de hemoderivados. Posteriormente es derivado a nuestro nosocomio para estudio y tratamiento.

Al interrogatorio dirigido refiere registros subfebriles de dos días de evolución. Niega hematemesis, proctorragia, epistaxis, hematuria, pérdida de peso, sudoración nocturna, u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

• Niega enfermedades del adulto.

• Ex tabaquista social.

• Niega hábitos tóxicos.

• Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

- Padre: sano, vivo.

- Madre: antecedente de accidente cerebro vascular, fallecida.

Estudios previos:

Laboratorio:

Test rápido para HIV (18/03/18): Negativo

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Palidez cutáneo mucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 120/60 mmHg. FC: 94 lpm. FR: 16 rpm. T: 36. 1º C. Sat. O2: 97% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado, ojos: conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: mucosas húmedas, lengua central móvil, piezas dentarias completas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales  supra o infraclaviculares. No palpo tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora

Aparato cardiovascular: No se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos, Sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada.  Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin hetapoesplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. Signo del psoas derecho positivo, Lasegue derecho positivo, signo del obturador derecho positivo, contralateral negativo. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza en miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.

Genitales: Pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen. Sin lesiones perianales.

Tacto rectal: Melena, test de peroxidasa positivo.

Exámenes Complementarios:

• Orina completa (día 0): Amarillo claro, opalescente, PH 5, densidad 1022, proteínas no detectables, glucosa no detectable, cuerpos cetónicos no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilina normal, hemoglobina 2+, hematíes 14-15, leucocitos 6-7, células epiteliales 4-5, piocitos no se observan, cilindros hialinos no se observan.

• Radiografía de tórax (día 0): Rotada, penetrada, Índice cardiotorácico conservado, ángulos costofrénicos libres y sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Aumento del diámetro mediastinal. (Figura 1)

• Radiografía de columna dorsolumbar (día 0): Disminución de espacio intervertebral a nivel de L4 - L5. Sin lesiones osteolíticas ni blásticas. (Figura 2)

• Video endoscopia digestiva alta (día 0): Esófago: cambio mucoso y compresión diafragmática a 39 cm de arcada dentaria. Estómago: eritema y edema difuso con puntillado petequial en fundus y cuerpo alto. Úlcera de 1,5 cm en curvatura menor con coagulo adherido y babeo hemático (Forrest Ib). Duodeno: bulbo y segunda porción sin alteraciones.

• Hemocultivos por 2 muestras (día 0): Negativos.

• Urocultivo (día 0): Negativo.

• Serologías para Fiebre Hemorrágica Argentina y Hantavirus (día 0): Negativas.

• Electrocardiograma (día 1): Ritmo sinusal, regular, FC 100 lpm, sin signos de isquemia miocárdica aguda ni arritmias.

• Ecografía de abdominorrenal (día 1): Hígado: forma y tamaño conservados, parénquima homogéneo, sin imagen de lesión focal. Vesícula: paredes finas, alitiásica. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas: mal visualizado por meteorismo. Bazo: sin esplenomegalia. Riñones: situación normal, tamaño normal, vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Vejiga: sin repleción. No se visualiza liquido libre.

• Video endoscopia digestiva alta (día 2): Esófago: cambio mucoso y compresión diafragmática a 41 cm de arcada dentaria. Estómago: eritema y edema difuso con petequias en fundus y cuerpo alto. Úlcera de 1,5 cm en curvatura menor con clip metálico. Importante rodete inflamatorio que deforma el antro. Duodeno: bulbo y segunda porción sin alteraciones.

• Serologías para HIV, VHB, VHC (día 2): No reactivas.

• Perfil del hierro (día 2): Sideremia 69 ug/dl, trasferrina 178 ug/dl, porcentaje de saturación de trasferrina 32.8 % y ferritina 1780 ng/ml.

• Tomografía de tórax con contraste (pre informe) (día 3): Glándula tiroides de características normales. Estructuras vasculares de características normales, permeables. El corazón es de tamaño normal, pericardio de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Escaso derrame pleural bilateral asociado a consolidación de segmentos posteriores a nivel basal bilateral con escaso broncograma aéreo en su interior y tractos densos de aspecto atelectásico. (Figuras 3 y 4)

• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (pre informe) (día 3): El hígado es de forma, tamaño y situación habitual. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Estructuras vasculares de características normales. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Se evidencia dolicocolon, con marcada distensión del colon derecho, transverso y descendente con moderados restos fecales y colapso de sigmoides distal. Clips metálicos en fosa ilíaca derecha. La vejiga presenta paredes lisas, sin presentar efectos de masa. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. Se observa escaso líquido libre perihepático, periesplénico y en ambas goteras parietocólicas. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.

• Perfil tiroideo (día 3): TSH 1.45 uU/ml, T3 1.87 ug/ml y T4 12 ug/dl.

• Punción aspiración de médula ósea (día 4): Infiltración de médula ósea por tumor sólido.

• Hemocultivos por 2 muestras (día 4): Negativos.

• Laboratorio inmunológico (día 5): C3 107 mg/dl, C4 9 mg/dl.

• Ecografía testicular (día 5): Testículo derecho: forma, tamaño y contornos regulares. Epidídimo sin lesiones. Testículo izquierdo: forma, tamaño y contornos regulares. A nivel de epidídimo izquierdo se observan 3 pequeños quistes de 5 mm x 3 mm x 2 mm.

• Marcadores tumorales (día 10): Alfa feto proteína 4.7 ng/ml. Gonadotrofina coriónica humana <1 mUI/ml

Evolución:

Al ingreso el paciente se constata inestable hemodinámicamente por lo el Servicio de Gastroenterología realizó una video endoscopia digestiva alta de urgencia, que evidenció una úlcera gástrica en curvatura menor, se realizó tratamiento endoscópico con inyección de adrenalina, colocación de clips metálicos y tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones. Se tomó muestra para biopsia gástrica, informe pendiente.

• Informe definitivo de tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste.
• Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico.
• Proteinograma por electroforesis.
• Haptoglobina.
• Citometría de flujo e inmunogenotipo de punción de medula ósea.
• Laboratorio inmunológico.

Imágenes del caso