Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente de 64 años, con antecedente de ACV isquémico, es llevado por familiares a guardia de otro nosocomio por cuadro de 10 horas de evolución caracterizado por dolor precordial de comienzo súbito, intensidad 10/10, de carácter lancinante, con irradiación a dorso, que agregó previo a la consulta episodio sincopal y pérdida de control de esfínter vesical.

Antecedentes personales:

• Ataque cerebrovascular isquémico en 2012 que presentó como foco neurológico hemiparesia braquiocrural izquierda, sin secuelas.
• Herida cortante con sección tendinosa en pie derecho por accidente laboral en el año 1975.
• Tabaquista de 10 paquetes/año.
• Consumo ocasional de alcohol.
• Ocupación: obrero de construcción.

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido, ACV hemorrágico.
• Madre: fallecida, IAM.
• Hermanos: 8, 2 fallecidos, desconoce causa, 2 con ACV isquémico.
• Hijos: 3 vivos, 1 con ACV isquémico.

Examen físico:

Impresión general: paciente inconsciente. Glasgow 5/15.

Signos vitales: TA: 60/40 mmHg. FC: 140 lpm. FR: 18 rpm vinculado a asistencia mecánica respiratoria. T: 34.5ºC. %Sat. O2: 98% (FiO2 0.50).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras blancas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos no evaluables. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Mucosas semihúmedas, lengua central, piezas dentarias protésicas completas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro ántero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos.

Miembros: tono y trofismo conservados. Temperatura disminuida. Pulsos femorales simétricos y conservados, pulsos radiales y pedios débiles. Sin edemas. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos. Sin deformidades.

Neurológico: paciente inconsciente, Glasgow 5/15. Inevaluable.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones. Sonda vesical.

Piel y faneras: palidez generalizada.

Exámenes complementarios:

• Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, frecuencia cardíaca 76 lpm, PR 0.16 s, QRS 0.08 s, AQRS +60°.

• Ecocardiograma Doppler (día 0): hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, FEY 60%, sin trastornos de la motilidad parietal. Dilatación severa biauricular. Flap de disección tipo A con insuficiencia aórtica severa. Derrame pericárdico leve. Válvula aórtica esclerocalcificada con apertura conservada.

• TAC de cráneo (día 2): marcada hipodensidad de la sustancia blanca periventricular y subcortical de probable etiología vascular crónica.

• Hemocultivos (día 9): Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de expectro extendido. Sensibilidad: amikacina, colistin, cotrimoxazol, cabapenemes. Resistencia: ampicilina-sulbactam, ceftazidima, piperacilina-tazobactam.

• Urocultivo (día 9): Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de expectro extendido. Idéntica sensibilidad.

• Cultivo de punta de catéter (día 9): Proteus mirabilis sin resistencia antibiótica.

• Hemocultivos (día 13): negativos.

• Ecografía de partes blandas de ambos brazos (día 13): tromboflebitis no complicada.

• Radiografía de tórax (día 13): índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres, no se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas.

• Electrocardiograma (día 14): ritmo irregular, taquicardia sinusal con bigeminia auricular y conducción 2/1, con salvas de conducción 1/1.

Evolución:

El paciente ingresó a guardia general inconsciente con cuadro de insuficiencia respiratoria, por lo que se procedió a intubación orotraqueal y vinculación a asistencia mecánica respiratoria. Se realizó además tomografía de tórax que evidenció disección aórtica tipo A de Stanford y derrame pericárdico severo. Ante dichos hallazgos fue derivado a nuestro efector.

A su llegada se constató inestabilidad hemodinámica con evidencia en ecocardiograma de derrame pericárdico severo, por lo que se realizó pericardiocentesis con extracción de 200 ml de líquido hemático y colocación de drenaje pericárdico. Se inició tratamiento con inotrópicos y se derivó a otro efector para cirugía de urgencia.

El día 11/05/19 se realizó cirugía con colocación de prótesis endovascular aórtica. Permaneció vinculado a asistencia mecánica respiratoria por 5 días y presentó como complicaciones:

Intraoperatorias:

-Dificultad de salida de bomba de circulación extracorpórea con requerimiento de dopamina.

-Requerimiento de múltiples transfusiones de hemoderivados (6 unidades de PFC y 8 unidades de plaquetas).

Postoperatorias:

-Vasoplejía con requerimiento de dopamina.

-Insuficiencia renal aguda en contexto de hipovolemia, con buena respuesta a fluidoterapia.

-Episodio de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en contexto de hipotensión, interpretadas como secundarias a encefalopatía hipóxico-anóxica. Se inició por este motivo tratamiento con fenitoína.

-Edema agudo de pulmón con buena respuesta a diuréticos.

-Urosepsis con aislamiento de Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido en cultivos, por lo que inició tratamiento antibiótico con meropenem.

-Síndrome confusional hiperactivo en tratamiento con haloperidol, con buena respuesta.

Fue derivado nuevamente a este nosocomio el día 22/05/19 y desde entonces cursa internación en sala general. Allí presentó nuevo síndrome febril con foco cutáneo (tromboflebitis bilateral), por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina, sin aislamientos en hemocultivos. Agregó además taquicardia sinusal con bigeminia auricular y conducción 2/1, asintomática, por lo que se inició tratamiento betabloqueante.

Actualmente evoluciona lúcido, normotenso y afebril, con buen estado general, realizando tratamiento antibiótico con vancomicina día 5 y meropenem día 11.

Pendientes:

• Ecocardiograma de control.