Discusión del caso clínico.| Presentación | Evolución |
Objetivos:
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Repasar conceptos básicos de hipertensión arterial.
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Abordar posibles causas de hipertensión arterial secundaria en esta paciente.
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Describir el estudio de hipertensión refractaria.
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Consideraciones finales.
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad multifactorial cuya prevalencia ha ido en aumento en los últimos años. Es considerada una de las principales causas de muerte en el mundo y el factor de riesgo más implicado en la producción de enfermedad cardiovascular.
En nuestro país, el estudio RENATA 2 publicado en 2017, nos permitió efectuar algunas conjeturas respecto a esta epidemia. Se trató de un estudio de corte transversal multicéntrico en el cual se evaluaron 5931 individuos, obteniéndose una prevalencia de hipertensión superior al 36%. De estos individuos la distribución fue la siguiente:
Estos resultados no mostraron modificaciones en los últimos 10 años, arrojando que sólo ¼ de los pacientes hipertensos en nuestro país consigue un correcto control de sus cifras tensionales.
La evaluación de un paciente hipertenso tiene como finalidad 3 objetivos:
Detectar o confirmar la presencia de HTA: esto se puede efectuar mediante la medición de la tensión arterial en consultorio, la monitorización ambulatoria de presión arterial en 24hs (MAPA) o monitoreo domiciliario de presión arterial. La finalidad de este método es confirmar la presencia de HTA utilizando la técnica correcta según cada caso y descartar la presencia de HTA de guardapolvo blanco y la HTA oculta.
Al mismo tiempo, una evaluación de la presión arterial en 24hs, nos permite identificar las variaciones circadianas en los registros pudiendo diferenciar un patrón dipper en quienes se produce un descenso de la presión arterial durante el sueño, de los non dipper en los cuales no se produce dicho descenso, y quienes se encuentran asociados a un mayor daño de órgano blanco y riesgo cardiovascular.
Establecer el riesgo cardiovascular global: es fundamental en todo paciente hipertenso la meticulosa anamnesis. Dentro de ella debemos investigar consumo de sustancias o fármacos que puedan producir hipertensión y de esta manera indicar su discontinuación o reemplazo. Pesquisar la presencia de trastornos del ánimo es fundamental para posteriormente lograr una correcta adhesión al tratamiento; actualmente se detecta hasta un 40% de estos en pacientes jóvenes y hasta un 70% en adultos mayores.
En este punto es de fundamental importancia el examen físico y la búsqueda de daño de órgano blanco mediante distintos estudios complementarios tales como fondo de ojo, glicemia, perfil lipídico y microalbuminuria.
Las guías argentinas para la estadificación de riesgo cardiovascular tienen sus bases en las europeas y se guían según las condiciones clínicas y las cifras tensionales. En ellas se proponen lo siguiente:
Siendo un bajo-moderado riesgo (<5%), alto riesgo entre 5 y 10% y muy alto riesgo cuando supera el 10%.
Identificar posibles causas secundarias de HTA.
HTA secundaria:
Identificar las posibles causas de HTA secundaria constituye un objetivo fundamental a la hora de abordar un paciente hipertenso. Para ello es fundamental la anamnesis, el examen físico y los estudios complementarios solicitados.
La edad menor de 40 años, la rápida progresión y la velocidad de daño de órgano blanco, asociados a la presencia de ciertos signos o síntomas acompañantes tales como sudoración, palpitaciones, alteraciones en el ionograma sérico, obesidad o somnolencia diurna deben hacernos sospechar una causa secundaria de HTA.
A continuación describiremos las principales causas de HTA secundaria:
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Hiperaldosteronismo primario: tiene una prevalencia entre 1 y 12% de la población hipertensa. Si bien la hipopotasemia es característica de este cuadro, hasta el 50% los pacientes que la padecen pueden tener un ionograma sérico normal. Debe sospecharse frente a casos de hipertensión arterial resistente o en donde el daño de órgano blanco es mayor al esperado por la evolución temporal, dichos efectos producidos por la aldosterona a nivel tisular. El estudio consiste en el dosaje de aldosterona y el cociente aldosterona/actividad de la renina plasmática en donde se observa un aumento de ambos. El estudio debe ser llevado a cabo sin fármacos que inhiban el eje renina angiotensina aldosterona o diuréticos antialdosterónicos y una vez confirmada la alteración hormonal, una tomografía de abdomen ayudaría a la localización topografica de la lesión. Aquellos pacientes que no deseen someterse a una cirugía o en los que no se localiza lesión puntual, los antagonistas de la aldosterona son los fármacos de elección.
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HTA renovascular: representa del 1-4% de las causas de HTA secundaria. La estenosis de la arteria renal puede ser desde asintomática hasta producir cuadros floridos. Se caracteriza por hipertensión asociada a falla renal que empeora sobre todo, tras el uso de fármacos inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona. El primer estudio a realizar es una ecografía renovascular y en caso de alta sospecha, la angiografía renal es el estudio de elección, sobre todo si se desea revascularizar.
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Feocromocitoma: se trata de un tumor productor de catecolaminas cuyos síntomas pueden ser muy amplios. Generalmente se manifiesta como hipertensión sostenida o en episodios paroxísticos de alta intensidad. La tríada suele ser hipertensión, taquicardia y cefalea. El diagnóstico se realiza mediante el dosaje de catecolaminas y sus metabolitos en plasma u orina. Una vez realizado el diagnóstico bioquímico, la búsqueda imagenológica del tumor representa el siguiente paso. El tratamiento es quirúrgico y debe prepararse previamente al paciente con bloqueantes alfa y de ser necesario con bloqueantes beta.
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Síndrome de apnea obstructiva del sueño: es una entidad que se asocia de forma independiente con el riesgo cardiovascular, sobre todo con la producción de ataques cerebrovasculares. Aproximadamente el 40% de los pacientes hipertensos la posee y para algunos autores, es la causa más frecuente de HTA secundaria en pacientes con HTA refractaria. Sus síntomas van desde el ronquido hasta la somnolencia diurna, siendo este último el más específico. Se asocia estrechamente con la obesidad y el síndrome metabólico. Dentro de los parámetros morfológicos, una circunferencia cervical mayor a 44 cm en hombres y 41 cm en mujeres asociado a un índice Mallampati III-IV tienen un alto valor predictivo para su diagnóstico. El MAPA es un estudio útil en estos casos para evidenciar la HTA nocturna asociada a un patrón non dipper. Por último, la polisomnografia con oximetría, es el estudio de elección. Para su tratamiento se utilizan sistemas de presión positiva continua sobre la vía aérea.
HTA refractaria:
Se considera a aquellos pacientes que no lograron sus objetivos tensionales tras la utilización de 3 fármacos de distintas familias, a dosis máximas siendo uno de ellos, un diurético. El porcentaje de la misma en distintos estudios varía entre el 12-28% de los pacientes hipertensos. La presencia de HTA secundaria es mucho más frecuente en este grupo de individuos.
Antes de considerar una HTA como refractaria, debemos considerar si nos encontramos a una HTA pseudorefractaria, para esto debemos considerar:
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Toma correcta de presión arterial.
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Descartar HTA de guardapolvo blanco.
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En pacientes añosos utilizar la maniobra de Osler.
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Descartar consumo de sustancias o fármacos hipertensores.
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Evaluar adherencia al tratamiento farmacológico y la dieta hiposódica.
En este punto, es importante hacer mención especial a la adherencia de los pacientes a los distintos tratamientos indicados. Se define la misma como el grado en el que el paciente cumple con las indicaciones médicas. Los pacientes pueden ser catalogados así en cumplidores, parcialmente cumplidores (olvidan tomar los medicamentos a horario o ciertas tomas) o no cumplidores. La no adherencia al tratamiento responde a una multiplicidad de factores, desde particulares hasta sociales y económicos.
Si bien hay pocos estudios al respecto, los pacientes con HTA refractaria una vez excluidas las causas de pseudorefractariedad, se verían beneficiados tras la administración de espironolactona en dosis de 12,5-25 mg/día. Por lo tanto, la utilización de dicho fármaco como cuarta droga sobre todo en pacientes obesos o con apnea obstructiva del sueño sería una opción adecuada.
Consideraciones finales:
Para concluir, nos encontramos frente a un paciente clásico de consultorio, quien tras múltiples tratamientos antihipertensivos y multiplicidad de estudios complementarios, no se llegó a un diagnóstico definitivo sobre la causa, como al mismo tiempo, no se lograron los objetivos tensionales propuestos para su grupo de riesgo.
Creo importante hacer hincapié en la adherencia al tratamiento médico, ya que la gran cantidad de comprimidos que debe ingerir diariamente la paciente convierten al tratamiento actual en un plan terapéutico de difícil seguimiento. Es por esto fundamental completar el estudio para descartar causas secundarias, en este caso por las características antropométricas, apnea obstructiva del sueño y una correcta evaluación de las cifras tensionales con un estudio MAPA.
Asimismo creo necesario el ajuste de las dosis de dichos fármacos, la suspensión de drogas como la alfametildopa, la incorporación de diuréticos tiazídicos y la disminución de la dosis de espironolactona.
Por otro lado, al encontrarnos frente a una paciente joven que ya presenta daño de órgano blanco claro y no logró normalizar los valores tensionales, creo prudente su internación para completar su estudio y al mismo tiempo monitorizar la administración de las drogas antihipertensivas y la dieta hiposódica, pudiendo de esta forma descartar las causas más frecuentes de pseudohipertensión.
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