El síndrome nefrótico se caracteriza por presentar proteinuria >3.5 g/24 hs, hipoalbuminemia < 3.5 g/dl, edemas generalizados, hipercolesterolemia y lipiduria; la paciente en cuestión no reúne ningún requisito para presentar este síndrome, por lo cual lo descarto. Analizando el síndrome nefrítico, el mismo se caracteriza por presentar disminución de la tasa de filtración glomerular, oliguria- anuria, edemas periféricos, hipertensión arterial y alteraciones en el sedimento urinario como hematuria con hematíes dismórficos, cilindros y proteinuria de rango no nefrótico. Si bien la paciente presenta falla renal con disminución de la tasa de filtración glomerular en ningún momento presentó oliguria, ni tampoco las alteraciones características en el sedimento urinario especializado (hematíes dismórficos ni cilindros), por lo que considero que tampoco estamos frente a un síndrome nefrítico.

Retomando lo que se dijo anteriormente, nuestra paciente tiene una falla renal con clearance de creatinina < 15 ml/min/1,73m2 (calculado por fórmulas y por medio de una orina de 24 hs adecuadamente recolectada), no oligúrica, con proteinuria < 3.5 g/24 hs, edemas periféricos e hipertensión arterial. Sumado a esto, presentó síntomas urémicos leves sin signos de encefalopatía; a nivel analítico se evidenció una alteración del metabolismo fosfo–cálcico caracterizado por aumento de parathormona e hiperfosfatemia; tenía además acidosis metabólica, hiperpotasemia, anemia de enfermedades crónicas; en estudios por imágenes se evidenció riñón derecho disminuido de tamaño y el riñón izquierdo con tamaño conservado pero con presencia de cicatrices en la biopsia renal. Todos estos elementos apuntan a una enfermedad renal crónica (ERC).

La ERC se define por presencia durante al menos tres meses de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 y evidencia de lesión renal. Para demostrar la lesión renal tenemos alteraciones en el sedimento urinario con hematuria y proteinuria, riñón derecho disminuido de tamaño y riñón izquierdo de tamaño normal con cicatrices en la histología renal. Podemos clasificar la enfermedad renal crónica en grados según el clearance de creatinina. En este caso, la paciente se encuentra en un grado V, estadio dialítico.

Uno de los interrogantes que me planteo es que, si en el año 2018 nuestra paciente tenía una función renal normal, y un año después nos encontramos con una ERC terminal: ¿qué ocurrió en este tiempo para poder justificar una enfermedad renal crónica en este estadio?

Las principales causas de esta enfermedad son: nefropatía diabética, glomerulopatías, pielonefritis, nefropatías vasculares, enfermedad poliquística, enfermedades sistémicas. La paciente no tiene antecedentes de diabetes, tampoco de infecciones urinarias, no se observan riñones poliquísticos en los exámenes complementarios, tiene antecedentes familiares de lupus eritematoso sistémico pero no presenta clínica compatible ni un laboratorio inmunológico que oriente a pensar en esta patología. Dentro de las nefropatías vasculares se encuentra el infarto renal que se manifiesta con dolor abdominal y lumbar acompañado de alteraciones en el sedimento urinario, sin embargo no presentó datos clínicos compatibles. En la biopsia renal que se tomó se observan 14 glomérulos, 10 de ellos presentan cicatrices y 4 evidencian semilunas con necrosis fibrinoide (las semilunas son el patrón histológico característico de la glomerulonefritis rápidamente progresiva). 

Las glomerulonefritis rápidamente progresivas se caracterizan por deterioro de la función renal que progresa en días o semanas y de no mediar tratamiento evolucionan a insuficiencia renal terminal. Histológicamente presentan proliferación extracapilar y formación de semilunas epiteliales. La formación de semilunas fibrosas se traduce en la irreversibilidad del cuadro. Clínicamente se manifiestan con un síndrome nefrítico, en raras ocasiones sólo presentan síntomas inespecíficos, lo cual permite arribar tardíamente al diagnóstico.

Se clasifican en 5 tipos:

En el primer grupo se encuentra la enfermedad causada por anticuerpos dirigidos contra el colágeno de la membrana basal glomerular. Clínicamente se presenta desde el inicio con una forma muy agresiva y pronóstico desfavorable. En el caso que la nefropatía se acompañe de hemorragia alveolar se denomina Síndrome de Goodpasture. El diagnóstico se basa en la presencia de anticuerpos antimembrana basal sérico y la anatomía patológica que evidencia abundantes semilunas epiteliales, de forma característica la inmunofluorescencia indirecta muestra depósitos lineales de IgG. Lo considero alejado en nuestra paciente por la evolución clínica asintomática que presentó; sin embargo es una patología que hay que descartar y por el momento continúa pendiente el resultado de anticuerpos antimembrana basal glomerular.

Dentro de las glomerulonefritis producidas por inmunocomplejos voy a considerar a la nefropatía por IgA y la glomerulonefritis post estreptocócica. 

La nefropatía por IgA se caracteriza por depósitos de IgA en el mesangio glomerular con expansión de la matriz mesangial, frecuentemente se asocia a una infección respiratoria o gastrointestinal 24 o 48 horas previas. Suele presentar un curso progresivo, un 20-30% desarrolla ERC en forma tardía y menos del 10% evoluciona a glomerulonefritis rápidamente progresiva. La anatomía patológica revela proliferación mesangial y se pueden observar semilunas epiteliales si se trata de una evolución a glomerulonefritis rápidamente progresiva, la inmunofluorescencia indirecta muestra depósito de IgA y C3. Si nos referimos a los antecedentes de la paciente, presentó al menos 6 episodios de faringoamigdalitis. Sin embargo una baja proporción de casos evolucionan desfavorablemente como en nuestro caso, lo cual me aleja este diagnóstico pero no puedo descartarlo.

La glomerulonefritis post estreptocócica es una patología que se produce por depósito de inmunocomplejos; se asocia a infecciones causadas por Streptococco pyogenes, dentro de ellas infecciones cutáneas o faringoamigdalinas. Clínicamente el 80% de los pacientes no presentan síntomas, lo cual retrasa el diagnóstico. Tiene buen pronóstico y la mayoría resuelve en 2 o 3 semanas, es rara la evolución a glomerulonefritis rápidamente progresiva. La anatomía patológica muestra proliferación endocapilar difusa y se puede observar semilunas epiteliales si se trata de una evolución a glomerulonefritis rápidamente progresiva; la inmunofluorescencia indirecta presenta depósitos de IgG con C3. En nuestro caso, como se dijo anteriormente existe el antecedente de faringoamigdalitis a repetición sin haber realizado tratamiento, el pronóstico favorable de esta patología me aleja el diagnóstico sin poder descartarlo.

Me pregunto si existe alguna asociación entre el antecedente de sífilis relatado por la paciente y el cuadro clínico que presenta. En la literatura hay reportes de casos de nefropatías por sífilis, principalmente glomerulonefritis membranosas que se manifiestan a través de síndrome nefrótico. De todas formas la sífilis a nivel renal puede tener diferentes manifestaciones histológicas, dentro de ellas puede producir semilunas epiteliales secundario a glomerulonefritis rápidamente progresiva por lo que planteo esta asociación como hipótesis diagnóstica en nuestro caso.

Finalmente, quiero nombrar a las glomerulonefritis pauci-inmunes. Estas forman parte de vasculitis necrotizantes, pueden estar limitadas al riñón o presentarse con manifestaciones extra renales. Fisiopatológicamente se tratan de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos dirigidos frente a proteinasa 3 y mieloperoxidasa, dentro de ellas se encuentran: la granulomatosis con poliangeítis, la poliangeítis microscópica y la glomerulonefritis pauci-inmune limitada al riñón. La anatomía patológica muestra infiltración leucocitaria en las paredes vasculares, necrosis fibrinoide y daño vascular y la inmunofluorescencia indirecta es negativa.

La paciente presentó anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos negativos por lo que este dato aleja esta patología. Sin embargo, en algunos casos de vasculitis necrotizante los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos pueden no detectarse, pudiendo ser el caso de nuestra paciente, sumado a que en la biopsia se observó además necrosis fibrinoide, siendo compatible con este tipo de glomerulopatías.