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Presentación del caso clínico:

Paciente de 44 años con neumonía bilateral e hipoxemia.” a cargo de

Dra. Luciana Cerrutti

La discusión de este seminario corresponde al 24 de Septiembre de 2020 a cargo de

Dra. Jeimy Soplopuco Calderón

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual: 

Paciente de 44 años, consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por tos seca en accesos, de 1-2 minutos de duración, con posterior disnea transitoria y autolimitada, asociado a fiebre intermitente de 38-39°C (2 registros diarios), que ceden parcialmente con antipiréticos. Además, refiere ageusia. Niega rinorrea, odinofagia, anosmia, síntomas gastrointestinales y genitourinarios. 

Antecedentes personales: 

    • Cataratas congénitas, por lo que se le realizó corrección quirúrgica en la infancia. 
    • Amaurosis bilateral desde 2016 por desprendimiento de retina bilateral.
    • Anexohisterectomía bilateral en 2017 por masas ocupantes de espacio en ambos anexos, sin más datos.
    • Obesidad grado II. IMC 38 kg/m2.
    • Tabaquista ocasional. 
    • Niega otros hábitos tóxicos.
    • Niega alergias.

Antecedentes familiares:

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, en regular estado general, impresiona disneica, con habla entrecortada.

Signos vitales: PA: 130/70 mmHg. FC: 87 lpm. FR: 22 rpm. T: 35.9° C. Sat. O2: 88% (FiO2 0.21) 96% (oxígenoterapia por bigotera a 4 l/min).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas discóricas, con secuela quirúrgica, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas con buen estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular de 2/6, con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Tumoración duroelástica de 20x15 cm en región posterior derecha, sin signos de flogosis, indolora, que desplaza sobre pared torácica. Puño percusión negativa bilateral. 

Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4. 

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje, con reclutamiento abdominal. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases disminuida. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases, con rales crepitantes en final de la inspiración en ambos campos medios y basales. 

Abdomen: globuloso, cicatriz en hipogastrio. Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. 

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. 

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Piel y faneras: sin signos de deshidratación ni lesiones cutáneo-mucosas.

Exámenes complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 3

Hemoglobina (g/dl)

13.9

12.2

Hematocrito (%)

40

36

Leucocitos (cél/mm3)

5470

6100

Plaquetas (cél/mm3)

171000

259000

Glicemia (mg/dl)

121

88

Uremia (mg/dl)

22

20

Creatininemia (mg/dl)

0.9

0.84

Bilirrubina total (mg/dl)

0.56

0.48

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.4

0.35

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.16

0.13

GOT (UI/l)

-

23

GPT (UI/l)

-

31

Fosfatasa alcalina (UI/l)

-

85

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

-

87

Natremia (mEq/l)

139

145

Potasemia (mEq/l)

3.68

3.38

Cloremia (mEq/l)

102

106

CPK (UI/l)

192

-

LDH (UI/l)

634

-

VES (mm/1ºhora)

62

-

PCR (mg/L)

58

-

TP (segundos)

11

-

KPTT (segundos)

26.6

-

pH

7.45

-

pCO2 (mmHg)

42.5

-

pO2 (mmHg)

60.9

-

EB (mEq/l)

4.6

-

HCO3 (mEq/l)

29.1

-

SpO2 (%)

92.9

-

Ácido Láctico (mmol/l)

1.52

-

Evolución: 

Al ingreso se interpretó el cuadro como neumonía bilateral adquirida en la comunidad asociada a hipoxemia por lo que se realizó hisopado para SARS-CoV2 que resultó no detectable, y se inició tratamiento antibiótico empírico con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir. Ante la presencia de signos de broncoconstricción se agregó tratamiento con hidrocortisona 100 mg por día y salbutamol que realizó por 48 horas con regular respuesta. Por persistencia de hipoxemia y tos en accesos se realizó TAC de alta resolución de tórax que evidenció compromiso pseudonodular bilateral por lo que, ante la sospecha de neumonía bilateral por SARS-CoV2 se realizó nuevo hisopado que resultó no detectable. A la luz de dichos resultados se completaron 5 días de tratamiento con oseltamivir y 7 días de tratamiento con ampicilina-sulbactam, continuando tratamiento con claritromicina por sospecha de neumonía atípica. 

Hacia el día 6 de internación presentó mejoría de hipoxemia y auscultatoria, con remisión parcial de la tos y ausencia de disnea, por lo que el día 9 se otorgó el alta hospitalaria, debiendo completar 14 días de tratamiento con claritromicina según resultado de serologías para gérmenes atípicos.

Pendientes:

Serologías para Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacii y Mycoplasma pneumoniae.



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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