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Presentación del caso clínico:

Paciente de 33 años con bacteriemia a Staphylococcus aureus meticilino resistente y múltiples siembras a distancia.” a cargo de

 

Dra. María Belén Mühn

La discusión de este seminario corresponde al 17 de Diciembre de 2020 a cargo de

Dra. Eugenia Labaronnie

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Comienza 4 días antes del ingreso con dolor en muslo derecho de intensidad 6/10, de comienzo súbito, no relacionado con un esfuerzo muscular y sin ninguna irradiación.  No cede con el reposo y mejora parcialmente con analgésicos. Un día después agrega  dolor en muslo izquierdo de similares características, el cual irradia a ambas pantorrillas, acompañado de debilidad muscular bilateral  que dificulta los movimientos. 

No refiere fiebre, escalofríos, cefalea, síntomas respiratorios, dolor precordial, síntomas gastrointestinales o genitourinarios.

Antecedentes personales: 

    • Fractura de fémur derecho en la infancia en contexto de traumatismo directo con  acortamiento de dicho miembro como secuela.
    • Traumatismo de tobillo derecho asociado a lesión tendinosa, no recuerda fecha.
    • Tabaquista de 4 paquetes/año.
    • Consumidor ocasional de alcohol.
    • No refiere alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • Madre, fallecida a los 63 años. Diabética e insuficiente renal crónica. 
    • Padre, vivo y sano.
    • Hermanos (5), todos con diagnóstico de diabetes. 
    • Hijos (5), sanos. 

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcido, en regular estado general.

Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 114 lpm, FR 30 rpm, T° 37.2ºC, SatO2 93% (0.21).

Piel: Signo del pliegue negativo. Forunculosis en los cuatro miembros y en abdomen.

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza: normocéfalo.

Ojos: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas. 

Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas secas. Piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos.

Tronco: Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Puño-percusión negativa bilateral. No presenta edema sacro. 

Tórax: Aparato Respiratorio: 

Inspección: Taquipnea con leve reclutamiento abdominal, sin tiraje. 

Palpación: Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas.

Percusión: sonoridad conservada. 

Auscultación: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. 

Región Precordial: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos. 

Abdomen y genitourinario:

Inspección: globuloso, sin circulación colateral.  

Palpación: blando, depresible e indoloro. No palpo visceromegalias. 

Percusión: timpanismo conservado. Traube libre. 

Auscultación: ruidos hidroaéreos positivos. No ausculto soplo.

Neurológico: funciones cognitivas superiores y pares craneales, conservados. Motilidad activa: paresia 4/5 en ambos miembros superiores. Paresia 3/5 en ambos miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos: hiporreflexia generalizada. Reflejo cutáneo-abdominales conservados. Tono muscular conservado. Babinsky y Hoffman negativos. Marcha no evaluada. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil y termoalgésica, conservadas; sensibilidad vibratoria no se realiza.

Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y temperatura conservados; pulsos simétricos; dolor a la palpación muscular en brazos y antebrazos con debilidad muscular. Inferiores: Tono, trofismo y temperatura conservados; pulsos simétricos; signos de Homans y Olow negativos; sin edemas; dolor a la palpación muscular en ambos cuádriceps y pantorrillas con debilidad muscular.

Genitales: Sin lesiones visibles. Sonda vesical permeable.

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:


DÍA 0

DÍA 1

DÍA 2

DÍA 10

DÍA 20

DÍA 30

DÍA 40

Hemoglobina (g/dL)

14.6

13.7

10.5

9.7

7.6

7.7

9.8

Hematocrito (%)

41

37

29

29

23

24

31

VCM (fl)

88.4

85.7

85.5

91.9

91.3

88.2

87.5

HCM (pg)

31.5

31.9

31.2

31.3

30.2

28.4

27.8

CHCM (gr/dl)

35.6

37.2

36.5

34.0

33.0

32.2

31.8

Glóbulos blancos (/mm)

22710

12900

11220

11680

6100

7070

10230

Plaquetas (/mm)

278000

161000

165000

364000

387000

580000

757000

Glicemia (mg/dl)

414

334

173

248

122

95

95

Urea (mg/dl)

21

25

25

27

18

17

18

Creatinina (mg/dl)

0.61

0.61

0.69

0.50

0.75

0.65

0.87

Sodio (mEq/l)

119

133

141

133

131

138

140

Potasio (mEq/I)

2.93

2.17

3.00

5.60

3.29

3.41

4.24

Cloro (mEq/l)

77

97

111

98

97

102

101

Cetonemia

1+

-

-

-

-

-

-

Calcio (mg/dL)

9.4

9.1

7.7 (9.46)

-

-

-

-

Fósforo (mg/dL)

2.3

0.4

0.9

-

-

-

-

Magnesio (mg/dL)

2.1

2.0

1.8

-

-

-

-

Albúmina

-

-

1.8

-

-

-

-

VES (mm/1° hora)

63

-

32

-

68

65

97

PCR (mg/L)

337

-

241.6

-

80.6

36

55.4

pH

7.35

-

7.12

7.41

-

-

-

pCO2 (mmHg)

20

-

65.5

36.8

-

-

-

pO2 (mmHg)

96

-

79.6

75.7

-

-

-

Exceso de base (mmol/L)

-12.2

-

-10.1

-1.0

-

-

-

HCO3 (mmol/L)

11

-

20.9

23.2

-

-

-

SatO2 (%)

97

-

93

96.6

-

-

-

Ácido láctico (mmol/L)

4

-

1.97

3.45

-

-

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0.80

-

0.50

0.41

0.22

-

-

TGO (UI/L)

30

-

33

-

-

-

-

TGP (UI/L)

46

-

19

-

-

-

-

FAL (UI/L)

270

-

139

-

-

-

-

GGT (UI/L)

194

-

95

-

-

-

-

CPK (UI/L)

174

275

171

-

-

-

-

LDH (UI/L)

570

680

582

-

-

-

-

TP (seg)

15.5

-

14.1

-

-

-

-

KPTT (seg)

30

-

31

-

-

-

-

Procalcitonina (ng/mL):

DÍA 2

DÍA 13

DÍA 27

DÍA 36

DÍA 42

5.43

0.11

0.18

0.19

0.25

Evolución:

A su ingreso se le realizó una tomografía de cráneo que  evidenció en topografía occipital izquierda, un área hipodensa cortico-subcortical de densitometría similar al LCR, con morfología en cuña en probable relación a lesión vascular-isquémica crónica. El LCR  mostró además  aumento de elementos y  proteínas por lo que se instauró tratamiento con ceftriaxona y aciclovir. 

Al segundo día de internación evolucionó con acidosis metabólica mixta (cetoacidosis diabética moderada como debut de enfermedad, asociado a acidosis láctica) en contexto de shock séptico secundario a bacteriemia a Staphylococcus aureus meticilino-resistente, por lo que se cambió esquema de tratamiento a vancomicina trasladándose a UTI con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica por cuatro días y fármacos vasoactivos. Un ecocardiograma transtorácico  no  evidenció alteraciones. 

Por presencia de fiebre, hacia el día 4 de internación, se realizó hisopado para SARS-CoV-2 con resultado detectable realizándose diagnóstico de enfermedad por COVID, sin requerimiento de oxigenoterapia posterior a la desvinculación de respirador. 

Ante la persistencia de la fiebre  hacia el día 14 se realizó un ecocardiograma transesofágico y TAC de tórax, abdomen y pelvis objetivándose dos vegetaciones en válvula mitral  e imágenes compatibles son siembras infecciosas en pulmón, bazo, ambos riñones e hígado. Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa se agregó linezolid al esquema antibiótico que cumplió durante 25 días con mejoría parcial de analítica y curva térmica. Por reiterar episodios  febriles, se realizó un segundo ecocardiograma transtorácico el cual evidenció persistencia de vegetaciones, agregando reflujo mitral severo. Se interconsultó con los servicios de cardiología y cirugía vascular, desestimándose conducta quirúrgica.

En el día 20 de internación  se realizó tomografía de cráneo de control la cual evidenció persistencia de lesiones cerebrales, reinterpretadas como siembras infecciosas y tomografía de tórax, abdomen y pelvis de control donde se observó mejoría de las imágenes previas, pero con el agregado de una nueva imagen compatible con siembra en psoas izquierdo.

Al día 36 del ingreso el paciente agrega un  foco neurológico en miembro inferior izquierdo. Una RMI lumbo-sacra muestra espondilodiscitis–miositis de L1 a L4 y osteomielitis del alerón sacro izquierdo. Se realizó interconsulta con el servicio de neurocirugía desestimándose conducta neuroquirúrgica. Se decidió agregar al esquema antibiótico, rifampicina. 

En el día 40 del ingreso el paciente agrega un rash generalizado maculopapular pruriginoso que se interpreta como una  farmacodermia. Se decidió cambiar vancomicina (42 días totales) por trimetoprima/sulfametoxazol y se realizó nueva interconsulta con el  servicio de cardiología para reevaluación de conducta quirúrgica.

El paciente evoluciona actualmente subfebril, en tratamiento cotrimoxazol y rifampicina. 

Pendientes:

 

 

 

 

 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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