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Presentación del caso clínico:

Mujer de 16 años con anomalía vascular y hemorragia post-quirúrgica.” a cargo de

Dr. Ferrer, Alejo

La discusión de este seminario corresponde al 14 de Julio de 2021 a cargo de

 Dr. Perlo, Mauricio

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Comienza tres días antes del ingreso con dolor abdominal generalizado a predominio de fosa ilíaca derecha, de carácter continuo e intensidad progresiva, que cede parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos y se asocia a 3 deposiciones diarreicas no disentéricas.

Es evaluada por un médico en su domicilio quien le indica diclofenac y dexametasona por vía intramuscular con mejoría clínica.  Veinticuatro horas después presenta reagudización del dolor abdominal y agrega palidez mucocutánea por lo que es traída a nuestro efector. 

En la Guardia Externa se interpreta el cuadro como abdomen agudo quirúrgico siendo asistida por los servicios de Cirugía General y Ginecología.

Antecedentes personales: 

    • Hemangioma en miembro superior derecho con 3 intervenciones quirúrgicas a los 2, 5 y 6 años de edad. 
    • Niega otro antecedente patológico.

Antecedentes familiares:

    • Tía materna y prima con trastorno hemorragíparo no filiado.

Examen físico:

Impresión general: lúcida, en regular estado general.

Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 130 lpm, FR 20 rpm, T° 36.5ºC, SatO2 99%  

Piel: rosada, edema y estigma de circulación venosa superficial en miembro superior derecho y tórax, con cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas. (Figuras 1, 2 y 3)

Sistema ganglionar: no palpo adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: plano, sin estigmas de circulación colateral.

Palpación: tenso, depresible, doloroso a la palpación generalizada, con dolor y defensa a la descompresión de fosa iliaca derecha.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservados. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Tono muscular: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: conservada. Sin flapping ni rueda dentada.  Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: edema sin godet que abarca el miembro superior derecho en su totalidad y expande hacia el tórax, palidez marcada, frialdad, presencia de hematomas y equimosis múltiples, pulso periférico débil y ligera acrocianosis. Fuerza disminuida, dolor a la movilidad activa. Miembro superior izquierdo sin alteraciones.

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. Acceso venoso central femoral derecho.

Región Perineal: no se evalúa

Exámenes Complementarios:


Evolución: 

A su ingreso la paciente es evaluada con sospecha de abdomen agudo quirúrgico. Con diagnóstico presuntivo de hemoperitoneo secundario a ruptura de quiste ovárico se realizó laparoscopia exploradora.

Presentó como complicación shock hipovolémico secundario a hemoperitoneo postquirúrgico por lo que requirió reintervención mediante laparotomía exploradora en la que se evidenciaron las incisiones de la laparoscopía previa como sitios de sangrado activo. Como hallazgos analíticos presentó: trombocitopenia moderada, anemia, consumo de fibrinógeno y elevación del dímero D. Cursó postoperatorio en Unidad de Cuidados Críticos donde fue evaluada por el Servicio de Hematología.

Se define iniciar tratamiento con factor VIII, vitamina K, ácido tranexámico y transfusión de: glóbulos rojos, plasma fresco congelado y crioprecipitados.

Hacia el día 4 de internación presentó registros febriles con sospecha de foco abdominal, con hemocultivos y urocultivo negativos a la fecha, por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y meropenem.

Por evolucionar con registros febriles diarios se solicita tomografía de abdomen y pelvis con contraste que evidencia líquido libre en fondo de saco de Douglas y se solicita PCR para Sars Cov 2 con resultado no detectable.

Estudios complementarios pendientes:

  • Resonancia magnética de tórax y miembro superior derecho.

  • Hemocultivos



 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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