Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza hace 11 días con dolor abdominal generalizado, tipo cólico, de inicio súbito, intensidad 10/10, continuo, posterior a ingesta etílica aguda de más de 10 litros de alcohol en 8 horas. Se asocia a dificultad de inicio de micción y disminución del ritmo diurético. Consultó inicialmente al servicio de guardia externa un efector de la ciudad, quedando en observación durante 48 horas, donde por no evidenciarse hallazgos analíticos-imagenológicos significativos y mejora de los síntomas se otorga el alta, con indicación de dieta liviana y abundante ingesta hídrica. Posteriormente evolucionó con resolución completa de los síntomas.
Una semana después, reinicia el cuadro de dolor abdominal de las características descritas previamente, localizado en hipogastrio, acompañado de náuseas, por lo que consulta a nuestro nosocomio. Al momento del ingreso presenta escasos episodios de vómitos alimenticios autolimitados.
Niega fiebre, síntomas urinarios, respiratorios, cambios del hábito evacuatorio y otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
Consumo de más de 5 litros de alcohol (vino, cerveza) durante los fines de semana.
Tabaquista de 1 paquete/año, desde los 15 años de edad.
Consumidor de marihuana (2 cigarrillos/día) desde los 18 años de edad.
Niega antecedentes clínico-quirúrgicos, alergias medicamentosas conocidas y viajes recientes.
Ocupación: verdulero.
Vivienda de material, zona urbana.
Antecedentes familiares:
Padre vivo, de 46 años, sin antecedentes conocidos.
Madre viva, de 44 años, con colecistectomía programada por litiasis vesicular.
Hermanos 3 vivos, sin antecedentes referidos.
Exámenes complementarios previos:
Ecografía abdominal (19/07/21): hígado de tamaño normal. Contornos regulares. Parénquima homogéneo, con marcado aumento de la ecogenicidad compatible con esteatosis hepática. Vesícula alitiásica, paredes de espesor normal. Vía biliar sin dilataciones. Bazo de tamaño normal, y parénquima homogéneo. Ambos riñones en situación y morfología normal. Tamaño conservado. Sin signos de urolitiasis. Vía excretora de calibre conservado. No se observa líquido libre en cavidad abdominal.
Tomografía de abdomen y pelvis (19/07/21): se visualiza en proyección de ambas goteras parietocólicas bilaterales, finas bandas líquidas a predominio de la gotera izquierda, asociada a engrosamiento de las fascias de Gerota, Zukerkland y lateroconal bilateral. Dichas bandas decolan hacia los recesos pélvicos bilaterales y fondo de saco rectovesical. Hernias inguinales bilaterales de contenido epiploico. Resto sin alteraciones.
Examen físico:
Impresión general: lúcido, buen estado general.
Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 112 lpm, FR 24 rpm, T°36.1 ºC, SatO2 98 % (0.21)
Piel: rosada, turgente, sin cicatrices. Tatuaje en antebrazo derecho. Queratosis de ambas manos. Xerosis cutánea en cara anterior de ambas piernas.
Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
Tronco: Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Tórax:
Aparato Respiratorio: Inspección: sin esfuerzo ventilatorio. Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada. Percusión: sonoridad conservada. Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Región Precordial: Inspección: no se observa latido patológico Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.
Abdomen: Inspección: abdomen globuloso. Palpación: blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, sin defensa abdominal ni descompresión. No se palpan visceromegalias Percusión: timpánico. Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados
Neurológico: Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad Activa conservada. Tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos conservados. Babinsky, Hoffman ausentes. Marcha conservada. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Vía periférica antebraquial izquierda. Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.
Región genital y perineal: sin lesiones visibles ni palpables.
Exámenes Complementarios:
Laboratorios:
|
Día 0 |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
20.5 |
19.9 |
17 |
17.8 |
Hematocrito (%) |
57 |
55 |
49 |
51 |
VCM (fl) |
81.5 |
- |
- |
- |
HCM (pg) |
29.3 |
- |
- |
- |
CHCM (g/dl) |
36 |
- |
- |
- |
Glóbulos blancos (/mm) |
11490 |
12390 |
9010 |
8030 |
Plaquetas (/mm) |
412000 |
321000 |
357000 |
291000 |
Glicemia (mg/dl) |
174 |
68 |
110 |
89 |
Urea (mg/dl) |
222 |
211 |
112 |
68 |
Creatinina (mg/dl) |
3.86 |
3.27 |
1.02 |
0.90 |
Sodio (mEq/l) |
117 |
119 |
118 |
123 |
Potasio (mEq/I) |
5.93 |
5.99 |
6.47 |
5.35 |
Cloro (mEq/l) |
75 |
81 |
87 |
89 |
Osmolaridad plasmática calculada (mOsm) |
295 |
- |
- |
- |
Calcio (mg/dL) |
10.7 |
10.3 |
|
9.6 |
Fósforo (mg/dL) |
7.5 |
7.5 |
|
2.5 |
Magnesio (mg/dL) |
3.4 |
3.6 |
|
2.4 |
pH |
7.27 |
7.25 |
7.39 |
- |
pCO2 (mmHg) |
44.2 |
45 |
29 |
- |
Exceso de base (mmol/L) |
-6.9 |
-7.5 |
-5.9 |
- |
HCO3 (mmol/L) |
19.9 |
19.6 |
17 |
- |
Ácido láctico (mmol/L) |
3.26 |
3.18 |
1.83 |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
1.41 |
1.38 |
- |
1.82 |
Bilirrubina conjugada (mg/dL) |
0.44 |
0.4 |
- |
- |
Bilirrubina no conjugada (mg/dL) |
0.97 |
0.98 |
- |
- |
TGO (UI/L) |
28 |
31 |
- |
30 |
TGP (UI/L) |
46 |
47 |
- |
60 |
FAL (UI/L) |
89 |
81 |
- |
78 |
GGT (UI/L) |
119 |
101 |
- |
116 |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
10940 |
10094 |
- |
7382 |
Amilasa (UI/L) |
41 |
30 |
- |
36 |
Albúmina |
5.5 |
- |
- |
7.4 |
Proteínas totales |
10 |
- |
- |
4.1 |
CPK (UI/L) |
- |
454 |
- |
- |
LDH (UI/L) |
- |
229 |
- |
- |
Ácido úrico (mg/dl) |
- |
13.3 |
- |
- |
PCR (mg/L) |
5.0 |
- |
- |
- |
TP (seg) |
11.8 |
- |
- |
11.7 |
KPTT (seg) |
27 |
- |
- |
28 |
Orina completa (Día 0): color amarillo, aspecto opalescente, densidad 1017, pH 6.5, proteinuria 2.51 g/l, glucosuria 0.8 g/l, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 3+, hematíes 8-10 x campo de 400x, leucocitos 8-10 x campo de 400x, 2-3 piocitos x campo de 400x, células epiteliales 8-10 x campo de 400x, cilindros hialinos (4 x campo)
Índices urinarios (Día 0):
Sodio (meq/l) |
78 |
Potasio (meq/l) |
20.35 |
Cloro (meq/l) |
45 |
Creatinina (mg/dl) |
94.14 |
Urea (mg/dl) |
1029 |
Proteinuria (g/l) |
2.51 |
Índice proteinuria/creatininuria |
2662.2 |
Osm urinaria calculada (mOsm) |
380.45 |
Ur P / Cr P |
57.51 |
FENa calculado (%) |
2.73 |
FEUrea calculado (%) |
19.01 |
OsmU / OsmP |
1.28 |
Ur U / Ur P |
4.6 |
Cr U / Cr P |
24.3 |
Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 57 lpm, PR 0.12 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.40 seg.
Urocultivo (día 0): negativo
Hemocultivos (día 0): negativos en curso
Perfil lipídico (día 1):
Colesterol total (mg/dl) |
288 |
HDL (mg/dl) |
58 |
LDL (mg/dl) |
212 |
Triglicéridos (mg/dl) |
155 |
Dosaje de 25 hidroxivitamina D2 y D3 (día 1): 13.3 ng/ml (VN: 20-30)
Dosaje de parathormona intacta (PTHi) (día 1): 42.45 pg/ml (VN: 15-65)
Cortisol plasmático basal (día 1): 41.5 ug/dl
TSH (día 1): 1.97 uUI/ml
Serología VIH, VHB, VHC, VDRL (día 1): no reactivas
Fracción C3 complemento (día 1): 121 mg/dl (VN: 103-145)
Fracción C4 complemento (día 1): 36 mg/dl (VN: 20-50)
Factor antinuclear (FAN)(día 1): negativo
Índices urinarios (día 1):
Sodio (meq/l) |
41 |
Potasio (meq/l) |
20.6 |
Cloro (meq/l) |
24 |
Creatinina (mg/dl) |
72 |
Urea (mg/dl) |
2020 |
Proteinuria (g/l) |
1.2 |
Índice proteinuria/creatininuria |
1672 mg/g |
Osm urinaria calculada (mOsm) |
279 |
Ur P / Cr P |
64.5 |
FENa calculado (%) |
1.5 |
FEUrea calculado (%) |
42 |
OsmU / OsmP |
0.69 |
Ur U / Ur P |
9.57 |
Cr U / Cr P |
22 |
Sedimento especializado de orina (día 1): leucocitos 8-10/campo. No se observan hematíes ni cilindros. Aisladas células tubulares. Estructuras amorfas regulares (¿uratos?).
Ecografía renovesical (día 1): Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Mide 100 mm (L). ECM 16 mm. Vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Mide 111 mm (L). ECM 21.6 mm. Vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de litiasis. Vejiga: sin repleción. Próstata: parénquima heterogéneo, tamaño conservado, bordes netos. Mide 32 x 29 x 35 mm. Volumen prostático: 17 cc.
Orina de 24 hs (día 2):
Proteinuria (gr/24hs) |
5.64 |
Creatininuria (mg/24hs) |
1266 |
Sodio (meq/día) |
131 |
Potasio (meq/día) |
30 |
Diuresis (ml/24 hs) |
1900 |
Clearance Cr (ml/min) |
83 |
IgA total (día 3): 201 mg/dl (VN: 110-195)
Perfil del hierro (día 3)
Hierro (60-160 ug/dl) |
137 |
TIBC Transferrina (228-428 mg/dl) |
294 |
% saturación (20-55%) |
46.6 |
Ferritina (15-150 ng/ml) |
746.3 |
ANCA (día 3): pendiente
Proteinograma por electroforesis (día 3): pendiente
Resúmen y evolución:
Varón de 23 años, sin antecedentes patológicos conocidos, ingresa por cuadro de dolor abdominal e injuria renal aguda no oligúrica de probable etiología prerrenal evolucionada a injuria tubular asociado a alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base, por lo que se instaura fluidoterapia con cristaloides (ClNa 0.9%). Presenta además eritrocitosis relativa interpretada secundaria a hemocentración. Por sospecha de infección urinaria se inició antibioticoterapia empírica con ciprofloxacina, previa toma cultivos, negativos a la fecha.
En el primer día de internación, un sedimento especializado de orina mostró cambios sugestivos de necrosis tubular aguda. Un nuevo laboratorio evidenció discreta mejoría de la función renal, dislipemia e hiperuricemia, así como déficit de vitamina D y aumento del cortisol basal con un perfil inmunológico básico sin hallazgos patológicos. La ecografía reno-vésico-prostática no mostró alteraciones estructurales significativas.
En el día 2 se obtuvo orina de 24 horas que evidenció proteinuria de 5.64 g.
Hacia el día 3 de internación, evoluciona con franca mejoría de los parámetros de función renal persistiendo las alteraciones del ionograma, teniendo como pendiente el resultado de proteinograma por electroforesis, ANCA y una nueva orina de 24 hs.
Estudios complementarios pendientes:
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