Discusión del caso clínico. | Presentación |
Frente a un paciente joven con diagnóstico de una patología potencialmente mortal como la tuberculosis diseminada, en este caso: miliar, meníngea y además parenquimatosa resulta imperativo responder como interrogante inicial si nos encontramos frente a un paciente inmunocompetente o inmunosuprimido.
Al ingreso en el año 2020 sus laboratorios exhibían una franca linfocitopenia (10%) con un recuento absoluto de linfocitos de 657 y con un test rápido de CD4 menor a 200 cél/mm3. Por esto propongo que consideremos a este paciente como un inmunosuprimido.
Nuestro paciente presenta serología negativa para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y no tiene antecedentes de haber realizado tratamientos de carácter inmunosupresor previo a su primera internación. La tuberculosis es una causa de linfocitopenia, por lo que no considero necesario ahondar en otras entidades. Ahora bien, ¿Estaba nuestro paciente inmunosuprimido previo a contraer la infección por M. Tuberculosis? El desarrollo de la tuberculosis resulta de la interacción entre el huésped, el ambiente y el patógeno. Los factores de riesgo conocidos para su desarrollo son: co-infección por VIH, inmunodeficiencia, diabetes mellitus, hacinamiento, malnutrición y pobreza (condiciones objetivas de existencia de nuestro paciente).
Según lo estimado por reportes epidemiológicos, un tercio de la población mundial cursa infección latente por tuberculosis, pero la mayoría de los individuos infectados desarrollan inmunidad que los protege de por vida, que controla y contiene a través de un mecanismo dependiente de células T.
Es la respuesta de las células T la que implica si se desarrolla o no la tuberculosis, si resuelve o se disemina.
Múltiples trabajos han demostrado que los CD4 están involucrados en la protección frente a la tuberculosis, sustentado en la evidencia de que la depleción de CD4 es la responsable de la reactivación de tuberculosis en individuos con VIH. Mycobacterium tuberculosis (MTB), el agente etiológico de la TB, infecta al macrófago alveolar, su célula blanco por excelencia en TB pulmonar. Así, la activación de LT CD4+ productores de IFNγ y TNF es estratégica en la eliminación de MTB debido a su efecto estimulante sobre los mecanismos microbicidas macrofágicos. Hay múltiples subtipos de CD4 y todos cooperan en el control de la infección, el subtipo dominante difiere en cada caso según la infección sea latente o activa. Mientras que, otras células T como los CD8 si bien están involucrados en la inmunidad frente a m. tuberculosis son incapaces de compensar la deficiencia de CD4.
En el año 1931 Sabin et al propusieron en uno de sus trabajos que la relación monocito/linfocito podía guardar relación con el grado de resistencia a infección por micobacterias. Sus estudios fueron no concluyentes. Varios años después Fletcher et al propone que este índice puede ser de utilidad para el diagnóstico de la tuberculosis.
Hay un trabajo reciente, de un graduado de la Carrera de Posgrado de Clínica Médica (Dr. Yair Atum, Dra. Albertina Ghelfi) “Utilidad de índices celulares para evaluar la presencia de Tuberculosis pulmonar en pacientes ingresados por infecciones de vía aérea inferior” que pudo establecer un punto de corte de 0,60 para el Índice Monocito/Linfocito y tuberculosis (IML) (p=0,001; OR=3,3; IC95%=1,3-8,6).
El IML de nuestro paciente en su primera internación fue de 1. A partir de ese momento inicia tratamiento antibacilar y soporte nutricional, y se le otorga el alta hospitalaria.
Menos de un mes después reingresa por empeoramiento de los síntomas, empeoramiento imagenológico y con un hemograma diferente al previo. Ya no presenta linfopenia, contando con linfocitos totales de 2457 y un IML de 0,28 (valores que según los trabajos son sugestivos de respuesta al tratamiento). ¿Por qué el empeoramiento? ¿Se trató de un SIRI (Síndrome de Reconstitución inmune) o es secundario a falla del tratamiento por resistencia?
El advenimiento de la resistencia a fármacos de 1era línea implica en estos casos un verdadero desafío diagnóstico, ya que el diagnóstico de SIRI es de exclusión. Es por esto probablemente que continúa siendo una entidad sub diagnosticada en pacientes no VIH.
En los pacientes con infección por VIH la fisiopatogenia está mejor comprendida. No se conoce exactamente mediante que mecanismo se produce el SIRI en inmunocompetentes, se sospecha que puede haber influencia genética pero además, que las proteínas de tuberculina (liberadas durante la lisis de la micobacteria) producen cambios mediados por la inmunidad que conllevan a una respuesta inflamatoria descontrolada resultando en esta reacción paradójica.
Los factores de riesgo para desarrollar SIRI son:
-
Deficiencia severa de células T al momento del diagnóstico (se presenta con mayor frecuencia en estos pacientes).
-
Descenso de corticoesteroides.
-
Recuperación de la linfocitopenia. Recordemos que el paciente inicialmente tenía 657 linfocitos absolutos y en la segunda internación tenía 2457, y que el índice monocito/linfocito fue de 1 a 0,28.
El tratamiento de elección es la instauración de corticoesteroides a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día. Se desconoce su prevalencia a la fecha, pero se estima que lo desarrollan entre el 2-23% de los pacientes. Su presentación es extremadamente variable, puede ocurrir que empeoren los síntomas existentes previos al tratamiento, que empeoren las lesiones primarias o bien, la aparición de nuevos focos locales o a distancia.
Pese a que la tuberculosis es una enfermedad infecciosa curable, se estima que 1.5 a 2 millones de personas fallecen por año a causa de la misma. Una de las razones es que la tuberculosis desarrolla resistencia a las drogas utilizadas.
Debemos sospechar resistencia en los siguientes pacientes:
-
Exposición conocida a un paciente con TB resistente.
-
Procedencia de una zona de alta prevalencia de TB resistente.
-
No respuesta clínica al tratamiento inicial y/o persistencia de baciloscopía positiva después de 2 meses de tratamiento o cultivo positivo después de 3 meses de tratamiento.
-
Antecedente de otro episodio de TB especialmente si el tratamiento no fue directamente observado o fue interrumpido.
-
Pacientes con exposición en instituciones de mayor prevalencia de TB resistente (privados de la libertad, instituciones de salud, comunidades cerradas).
-
Pacientes con antecedentes de consumo problemático de sustancias (alcohol y otras drogas).
-
Pacientes en situación de calle.
¿Cómo se detecta resistencia? Con PCR a tiempo real (Xpert MTB/RIF) que evalúa resistencia a rifampicina y PCR con hibridación reversa (GenoType MTBDRplus) que evalúa resistencia a ambas rifampicina e izoniacida.
Hay tres formas de resistencia documentadas en la literatura:
-
Multirresistente (multidrug resistant – MDR TB) �� isoniacida rifampicina
-
Extensamente resistente (extremely drug resistant XDR TB) �� isoniacida, rifampicina, fluoroquinolonas y además al menos 1 de las drogas inyectables de 2da línea (amikacina)
-
Totalmente resistente (totally drug resistant TDR TB)
Para los pacientes con TBC susceptible a drogas, el tratamiento estándar basado en isoniacida y rifampicina, las dos drogas más poderosas, resulta en una excelente tasa de curación.
Hoy en día el desarrollo de MDR-TB es una de las mayores urgencias y el desafío más difícil frente al control global de la TB, ya en el año 2012 había 450.000 casos nuevos de MDR-TB y 170.000 fallecimientos. Globalmente, MDR-TB está presente en el 3.8% de los casos nuevos y en 20% de los pacientes con historia de tratamientos previos.
No existen evidencias procedentes de ensayos clínicos que permitan establecer recomendaciones firmes sobre la mejor pauta de tratamiento en pacientes con MDR-TB y XDR-TB. Tampoco existe nivel de evidencia suficiente para definir la duración óptima del tratamiento de la TB MDR y XDR.
En el caso de nuestro paciente, si identificamos o sospechamos resistencia, deberíamos discontinuar isoniacida y rifampicina por sospecha de biterapia encubierta con pirazinamida y etambutol, y agregar a este esquema las siguientes 5 drogas:
Si no presenta resistencia a pirazinamida y etambutol. 1. Pirazinamida, 2. Etambutol
-
Fármaco del grupo A: fluoroquinolonas, de preferencia moxifloxacina.
-
Fármaco de administración parenteral grupo B: amikacina, estreptomicina (sólo en caso de susceptibilidad probada).
-
Fármaco de 2da línea, incluir al menos, grupo C: etionamida, cicloserina, linezolid o clofazimina.
-
Si no se consigue seleccionar 5 fármacos activos por perfil de resistencia o contraindicación, incluir fármacos de 3era línea: GRUPO D: D2�� bedaquilina, delamanid. D3 �� PAS ácido p-aminosalicílico, imipenem/cilastatina, meropenem, amoxicilina clavulánico.
Las guías de la OMS incluyen la posibilidad del tratamiento corto 9-12 meses para TB-MDR. La TBC extrapulmonar es una contraindicación para el régimen de tratamiento corto.
Recientemente fue publicado el trial NIX-TB con la utilización de tres drogas: bedaquilina, pretomanida y linezolid con un éxito terapéutico del 90%, similar al obtenido en trabajos realizados con el tratamiento estándar (cuádruple asociación). Este trial se realizó con pacientes en los que se había documentado MDR TB o XDR TB, para quienes la otra alternativa terapéutica consta actualmente de 5 drogas o más con 1 de ellas por administración parenteral, versus el esquema propuesto que consta de 3 drogas por administración oral. De 109 pacientes enrolados, el 10% presentó resultados desfavorables mientras que el 90% a los 6 meses evidenciaron respuesta clínica al tratamiento con negativización de cultivos/baciloscopía. Como aspecto negativo, el 81% de los pacientes presentaron neuropatía periférica como efecto adverso al linezolid y mielosupresión en el 41% de los casos. Sin embargo, de acuerdo a la opinión de los autores, el riesgo de presentación de estos eventos adversos no supera los beneficios que puede aportar este esquema.
El paciente reingresa en su tercera internación con hipertensión endocraneana, edema e hidrocefalia secundaria a la presencia de una masa ocupante de espacio nueva en sistema nervioso central, en posición en gatillo de fusil (signo característico) y con lesiones cutáneas.
Respecto de las lesiones cutáneas tienen el aspecto y la localización típica de la sarna noruega, además de presentar respuesta favorable al tratamiento con ivermectina.
Nuestro paciente presenta antecedente de tuberculosis con tratamiento incompleto por lo que hay una alta probabilidad de que la nueva lesión sea un tuberculoma.
Considero improbables las manifestaciones neoplásicas e inflamatorias por la edad de nuestro paciente y por la presentación clínica. Y voy a enfocarme en las entidades inflamatorias que pueden provocar lesiones granulomatosas y que tratándose de un inmunosuprimido pueden presentarse en forma concomitante o simultánea a la tuberculosis.
Lesiones ocupantes de espacio Sistema Nervioso Central |
NEOPLÁSICAS |
Primarias o secundarias |
INFLAMATORIAS |
Cuerpo extraño, neurosarcoidosis, GPA. |
INFECCIOSAS |
Bacterianas: Treponema pallidum, Brucelosis. |
Micóticas: Aspergillus, Cándida, Histoplasma, Blastomicosis, Criptococo, Paracoccidiodiomicosis. |
Parasitarias: Neurocisticercosis, Toxoplasmosis, Chagas, Amebas. |
MOTT (Micobacterias no TBC) |
Bacterianas: planteo en primer lugar descartar la sífilis porque presenta VDRL negativa en suero y LCR. La neurobrucelosis es una entidad que cursa con lesiones similares desde el punto de vista imagenológico por lo que debería descartarse mediante serología.
Micóticas: considero que sería pertinente realizar un nuevo recuento de CD4 para identificar si nuestro paciente presenta riesgo o no, por ejemplo, de presentar criptococosis meníngea. Las lesiones producidas por aspergillus y paracoccidiodiomicosis son similares también a la que presenta nuestro paciente.
En cuanto a las parasitarias: la neurocisticercosis se presenta mayormente como lesiones múltiples pero puede presentarse con lesiones únicas, no presenta rasgos imagenológicos distintivos de la tuberculosis, a menos que pueda visualizarse por RMI el scólex. Hay pocos datos respecto de su prevalencia en Argentina pero en un estudio realizado por la Asociación Argentina de Microbiología en conjunto con el CONICET, publicado en el 2014, se detectó seroprevalencia en 131 pacientes en 18 meses. Considero pertinente solicitar además serología para Chagas. No son lesiones típicas de toxoplasmosis por lo que también lo considero improbable.
El antecedente de tuberculosis diseminada, asociado al tratamiento completo hacen que la etiología más probable de la lesión ocupante de SNC sea la tuberculosis. La neurotuberculosis es la menos común pero la más devastadora de las formas de infección por micobacterias.
Puede manifestarse como meningitis, meningitis asociada a tuberculoma, tuberculoma, absceso tuberculoso o como lesiones intra o extradurales. Respecto de las últimas considero que estaría indicado en nuestro paciente solicitar una RMI de columna en función de descartar las mismas, si bien nuestro paciente no presenta clínica compatible con lesiones medulares, es una asociación frecuente la presencia de más de una lesión neurotuberculosa.
Consideraciones terapéuticas:
La tuberculosis del sistema nervioso central es una emergencia desde el punto de vista infectológico y neurocrítico. Las 3 estrategias fundamentales para su tratamiento son:
-
El tratamiento médico, antibacilar y con corticoesteroides.
-
El sostén y los cuidados neurocríticos.
-
Intervenció{n neuroquirúrgica.
El tratamiento antibacilar debe iniciarse rápidamente, sin esperar a la confirmación microbiológica cuando la sospecha es alta (como en el caso de nuestro paciente) y debe ser dirigido en función de la susceptibilidad y resistencia a los fármacos disponibles.
A continuación se encuentran enumerados los fármacos de 1era, 2da y 3era línea y su biodisponibilidad en el SNC:
+ En primer lugar, la isoniacida y la pirazinamida tienen excelente disponibilidad, mientras que la rifampicina, el etambutol, y la estreptomicina presentan menor penetrancia por lo que requieren dosis más altas para alcanzar la CIM adecuada, consecuentemente pudiendo presentar mayor cantidad de eventos adversos. La pirazinamida aumenta su eficacia terapéutica cuando se encuentra en combinación con rifampicina e isoniacida, pero hay algunas consideraciones a tener en cuenta fundamentalmente en cuanto a la duración del tratamiento por su efecto hepatotóxico.
+ En cuanto a las drogas del grupo A: el linezolid es una quinolona potente para las infecciones del SNC. Grupo B: amikacina y estreptomicina no alcanzarían las concentraciones requeridas para el tratamiento de la infección. Grupo C: etionamida y cicloserina tienen buena penetrancia. En cuanto a las drogas del grupo D se desconoce su biodisponibilidad.
Hay 2 grandes dilemas respecto del tratamiento médico de la neurotuberculosis, 1. el esquema óptimo de elección, 2. la duración del tratamiento, en cuanto a la segunda en la práctica clínica se define la duración de acuerdo a la respuesta y en el caso de la presencia de tuberculomas, a la desaparición de los mismos, que según las series revisadas presentan una remisión variable entre 3 y 36 meses.
Los corticoesteroides están indicados en presencia de:
-
Progresión clínica.
-
Riesgo de complicaciones vasculares.
-
Hidrocefalia.
-
Bloqueo cierto o incipiente (Prot. LCR >500 mg/dl).
-
Tuberculoma intracraneal asociado a déficit focal o efecto de masa.
La dosis recomendada es 0.40 mg/kg/día durante la primer semana y tuppering lento.
En una revisión de Cochrane que comparó 9 ensayos de uso de corticoesteroides en tuberculosis demostró disminución de la mortalidad asociado al uso de los mismos, pero no reducción de las secuelas y déficit neurológicos.
El sostén y los cuidados neurocríticos siempre deben estar asociados a la estrategia conjunta, sea el tratamiento antibacilar empírico o la intervención neuroquirúrgica. El tratamiento osmótico con manitol tiene un efecto neuroprotector pero provoca hipotensión secundaria a depleción de volumen por diuresis osmótica, por lo que varios autores sugieren en su lugar el uso de suero hipertónico. Además al ser la hiponatremia una consecuencia de la infección por tuberculosis (sea tanto por SIADH como por síndrome perdedor de sal), el suero hipertónico sería de elección, en casos en los que la misma sea hipotónica está indicada la expansión con fluidos y la reposición directa de sodio. Las guías proponen una conducta agresiva con la hipertermia y además, el uso ya mencionado de corticoesteroides.
El rol de la neurocirugía en este grupo de pacientes está centrado fundamentalmente en el manejo de la hidrocefalia. La misma puede ser obstructiva o no obstructiva, dentro de las obstructivas se clasifican en comunicantes y no comunicantes. En el caso de nuestro paciente la hidrocefalia es no comunicante ya que presentaba colapso del acueducto de Silvio, por lo que probablemente no hubiera respondido al tratamiento médico/osmótico. Se han propuesto diferentes escalas para la evaluación de indicación de neurocirugía, una de las más recientes es la graduación de Vellore. En las hidrocefalias comunicantes, Grado I o Grado II se propone conducta neuroquirùrgica expectante y tratamiento médico, mientras que la presencia de Grado III y IV, hidrocefalia no comunicante o bien fallo terapéutico son indicación de cirugía. Las opciones quirúrgicas son el drenaje ventricular externo, la colocación de shunt o derivación ventrículo-peritoneal y la tercer ventriculostomía endoscópica.
Respecto del tuberculoma, está indicado el procedimiento quirúrgico en los siguientes casos: 1) para obtención de diagnóstico, 2) por persistencia de foco neurológico o hipertensión endocraneana pese a la institución de tratamiento previamente mencionado. Considero que en nuestro paciente la etiología tuberculosa es altamente probable, y que la intervención quirúrgica podría implicar un riesgo que supera los beneficios de la misma. Como mencioné anteriormente se ha observado remisión completa de las lesiones con sólo 3 meses de tratamiento, aunque en algunos casos la persistencia de las mismas se ha constatado hasta por 36 meses. La respuesta al tratamiento antibacilar es un criterio diagnóstico de tuberculosis así que considero que lo indicado por el momento es continuar el mismo, y considerar la biopsia sólo en caso de que no haya mejoría clínica e imagenológica.
Como consideraciones epidemiológicas cabe destacar que un 1/3 de la población mundial presenta infección latente por M. Tuberculosis, 15 millones están enfermos y la mortalidad varía de 1.5 a casi 2 millones por año.
En Argentina las cifras publicadas por el Boletín Nº 4 del Ministerio de Salud son alarmantes: 27,8 de cada 100.000 habitantes tienen tuberculosis activa. 6 de cada 10 son varones, el 78% tiene presentación pulmonar y la mortalidad en 2019 fue de 668 individuos, 11% co infectados con VIH.
En este gráfico se observa la tasa de notificación provincial a lo largo de los años, hacia el año 2010 se observaba una marcada tendencia al descenso, pero a partir del mismo se interrumpió el descenso a excepción de algunas provincias en las que se mantuvo.
Consideraciones finales:
-
Considero que nos encontramos frente a un paciente con tuberculosis diseminada, asociado a una lesión de sistema nervioso central, probablemente tuberculoma. Con antecedente de tratamiento incompleto, por lo que creo que es imperativo obtener pronto test de resistencia y antibiograma. Continuar con el tratamiento antibacilar y con corticoesteroides de acuerdo a las recomendaciones.
-
Debe continuar sin embargo la sospecha activa de Síndrome de Reconstitución Inmune ya que nuestro paciente presentaba al inicio deficiencia severa de células T y presentó una recuperación rápida de la linfocitopenia con empeoramiento de los síntomas, y con evidencia de nuevas lesiones ya a 1 mes de iniciado el tratamiento antibacilar.
-
Ya que la neurotuberculosis puede presentarse con lesiones múltiples considero que, a pesar de no presentar clínica de lesiones intra-extradurales, debería realizarse RMI de columna y continuar seguimiento imagenológico de las lesiones de cráneo. Ya que la respuesta al tratamiento antibacilar hace el diagnóstico de tuberculosis y se evitaría consecuentemente la realización de una intervención riesgosa.
-
Frente a la respuesta favorable ante la colocación del DVE considero que debemos evaluar la colocación de un shunt ventrículo peritoneal para garantizar una buena evolución clínica mientras se realiza la consolidación del tratamiento antibacilar y eventual remisión de la lesión.
-
Es fundamental desarrollar desde la internación una estrategia de abordaje interdisciplinario para garantizar que el paciente realice un tratamiento directamente observado y que no se interrumpa el seguimiento en su centro de georreferencia una vez que esté en condiciones de alta hospitalaria.
Bibliografía:
-
Santucci N; Diaz A; Bongiovanni B; Dattilio L; Didoli G; Spinelli S; Marchesini M; Bogue C; Farroni M; Bottaso O; Bay ML. Cambios en los niveles de celulas inmunocompetentes de pacientes tuberculosos sometidos a tratamiento antibacilar. Congreso; LXI Reunión de la Sociedad Argentina de Inmunología, Los Cocos (Córdoba) 7-9 Noviembre de 2013; 2013
-
Prezzemolo T, Guggino G, La Manna MP, Di Liberto D, Dieli F, Caccamo N. Functional Signatures of Human CD4 and CD8 T Cell Responses to Mycobacterium tuberculosis. Front Immunol. 2014 Apr 22;5:180. doi: 10.3389/fimmu.2014.00180. PMID: 24795723; PMCID: PMC4001014.
-
Vijayakumar S, Viswanathan S, Aghoram R. Idiopathic CD4 Lymphocytopenia: Current Insights. Immunotargets Ther. 2020 May 14;9:79-93. doi: 10.2147/ITT.S214139. PMID: 32548074; PMCID: PMC7239889.
-
Ho DD, Cao Y, Zhu T, Farthing C, Wang N, Gu G, Schooley RT, Daar ES. Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia--immunodeficiency without evidence of HIV infection. N Engl J Med. 1993 Feb 11;328(6):380-5. doi: 10.1056/NEJM199302113280602. PMID: 8093634.
-
Naranbhai V, Hill A, Abdool Karim S, Naidoo K, Abdool Karim Q, Warimwe G, et al. Ratio of Monocytes to Lymphocytes in Peripheral Blood Identifies Adults at Risk of Incident Tuberculosis Among HIV-Infected Adults Initiating Antiretroviral Therapy. JID. 2014; 209(4): 500-509
-
Doan, C. and Sabin, F., n.d. THE RELATION OF THE TUBERCLE AND THE MONOCYTELYMPHOCYTE RATIO TO RESISTANCE AND SUSCEPTIBILITY IN TUBERCULOSIS. 1931.
-
Atum Y, Ghelfi A. Utilidad de índices celulares para evaluar la presencia de Tuberculosis pulmonar en pacientes ingresados por infecciones de vía aérea inferior. http://www.clinica unr.com.ar/Posgrado/trabajos-graduados/yair-atum.pdf
-
Aggarwal D, Bhardwaj M, Kumar A, Saini V, Sawal N. Immune reconstitution inflammatory syndrome in non-HIV patients with tuberculosis. A case series. Indian J Tuberc. 2020 Jan;67(1):143-147. doi:10.1016/j.ijtb.2019.02.018. Epub 2019 Mar 6. PMID: 32192610
-
Elavarasi A, Goyal V. Brainstem tuberculoma: A delayed IRIS. Indian J Tuberc. 2020 Jul;67(3):343-345. doi: 10.1016/j.ijtb.2018.11.001. Epub 2018 Dec 3. PMID: 32825863.
-
Mayer-Barber KD, Barber DL. Innate and Adaptive Cellular Immune Responses to Mycobacterium tuberculosis Infection. Cold Spring Harb Perspect Med. 2015 Jul 17;5(12):a018424. doi: 10.1101/cshperspect.a018424. PMID: 26187873; PMCID: PMC4665043
-
Leonard JM. Central Nervous System Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2017 Mar;5(2). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0044-2017. PMID: 28281443
-
Venter F, Heidari A, Galang K, Viehweg M. An Atypical Presentation of Tuberculomas in an Immunocompetent Host. J Investig Med High Impact Case Rep. 2018 Sep 1;6:2324709618798407. doi: 10.1177/2324709618798407. PMID: 30186886; PMCID: PMC6120170.
-
Gray-Lugo M, Cedi-Zamudio S, Guerrero-Avendaño GM, et al. Espectro imagenológico de la tuberculosis en el sistema nervioso central. Anales de Radiología México. 2016;15(4):294-307.
-
Rivero A, Pullido F. Recomendaciones de GeSIDA sobre el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Mayo 2018.
-
Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, Howell P, Everitt D, Crook AM, Mendel CM, Egizi E, Moreira J, Timm J, McHugh TD, Wills GH, Bateson A, Hunt R, Van Niekerk C, Li M, Olugbosi M, Spigelman M; Nix-TB Trial Team. Treatment of Highly Drug-Resistant Pulmonary Tuberculosis. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):893-902. doi: 10.1056/NEJMoa1901814. PMID: 32130813; PMCID: PMC6955640.
-
Ceran N, Turkoglu R, Erdem I, Inan A, Engin D, Tireli H, Goktas P. Neurobrucellosis: clinical, diagnostic, therapeutic features and outcome. Unusual clinical presentations in an endemic region. Braz J Infect Dis. 2011 Jan-Feb;15(1):52-9. PMID: 21412590.
-
Garg RK, Kar AM, Kumar T. Neurocysticercosis like presentation in a case of CNS tuberculosis. Neurol India. 2000 Sep;48(3):260-2. PMID: 11025631
-
Arif S, Arif S, Slehria AU, Yousaf G, Nawaz KH Sr. Central Nervous System Tuberculosis With Shower Like Pattern of Intracranial Tuberculomas in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2020 Aug 21;12(8):e9922. doi: 10.7759/cureus.9922. PMID: 32968583; PMCID: PMC7505619.
-
Leonard JM. Central Nervous System Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2017 Mar;5(2). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0044-2017. PMID: 28281443.
-
Schaller MA, Wicke F, Foerch C, Weidauer S. Central Nervous System Tuberculosis : Etiology, Clinical Manifestations and Neuroradiological Features. Clin Neuroradiol. 2019 Mar;29(1):3-18. doi: 10.1007/s00062-018-0726-9. Epub 2018 Sep 17. PMID: 30225516.
-
Ramachandran R, Muniyandi M, Iyer V, Sripriya T, Priya B, Govindarajan TG. Dilemmas in the diagnosis and treatment of intracranial tuberculomas. J Neurol Sci. 2017 Oct 15;381:256-264. doi: 10.1016/j.jns.2017.08.3258. Epub 2017 Sep 1. PMID: 28991694
-
Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD00224
-
Nair BR, Rajshekhar V. Factors Predicting the Need for Prolonged (>24 Months) Antituberculous Treatment in Patients with Brain Tuberculomas. World Neurosurg. 2019 May;125:e236-e247. doi: 10.1016/j.wneu.2019.01.053. Epub 2019 Jan 24. PMID: 30684718.Murthy JM. Management of intracranial pressure in tuberculous meningitis. Neurocrit Care. 2005;2(3):306-12. doi: 10.1385/NCC:2:3:306. PMID: 16159082
-
Rajshekhar V. Surgery for brain tuberculosis: a review. Acta Neurochir (Wien). 2015 Oct;157(10):1665-78. doi: 10.1007/s00701-015-2501-x. Epub 2015 Jul 14. PMID: 26170188
-
Boletín epidemiológico Nº4 – Ministerio de Salud de la Nación Argentina – Año 2021.
-
Baloji A, Ghasi RG. MRI in intracranial tuberculosis: Have we seen it all? Clin Imaging. 2020 Dec;68:263-277. doi: 10.1016/j.clinimag.2020.08.028. Epub 2020 Aug 29. PMID: 32916507.
-
Bleibtreu A, Grall N, Laissy JP, Rioux C, Strukov A, Lariven S, Yeni P, Yazdanpanah Y, Joly V. Contribution of brain imaging to the diagnosis of intracranial tuberculoma and other brain lesions in patients presenting with miliary tuberculosis. Med Mal Infect. 2018 Dec;48(8):533-539. doi: 10.1016/j.medmal.2018.06.006. Epub 2018 Jul 13. PMID: 30017477.
-
Chandra Vemula R, Prasad BCM, Koyalmantham V, Hanu G. Role of Surgery in Intracranial Tuberculomas and Proposal of a Novel Diagnostic Criteria for Diagnosis (Sri Venkateswara Institute of Medical Sciences Criteria). World Neurosurg. 2020 Jun;138:e52-e65. doi: 10.1016/j.wneu.2020.01.179. Epub 2020 Jan 31. PMID: 32014544.
|
Imágenes del caso
|
