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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 32 años con múltiples episodios de oftalmoparesia dolorosa..” a cargo de

 Dr. Eugenio Cautures

La discusión de este seminario corresponde al 08 de Septiembre de 2021 a cargo de

Dr. Mauricio Perlo

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 4 días con dolor retroocular y periorbitario izquierdos, de tipo opresivo, de inicio súbito, que progresa a cefalea hemicraneana. Agrega ptosis palpebral y diplopía por lo cual consulta. 

Niega fiebre, y otros síntomas acompañantes.

Cabe destacar que refiere episodios previos de similares características, el último hace 2 años.


ANTECEDENTES PERSONALES Y HÁBITOS:


ANTECEDENTES FAMILIARES:

ESTUDIOS PREVIOS:

Julio 2019:

EXAMEN FÍSICO:

Paciente lúcido. Normohidratado. Buen estado general.

Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 86 lpm, FR 15 rpm, T° 36.1ºC, SpO2 98% (0.21).

Piel: Piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables. 

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Ver examen neurológico. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil. Ingurgitación yugular 2/6. No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides.

Tórax: diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativas.

Cardiovascular: no se observa ni palpa latido patológico. No  frémito. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no se auscultan soplos sin R3 ni R4. 

Respiratorio: sin esfuerzo ventilatorio. Buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 

Abdomen: plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. 

Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin adenopatías. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región genital y perineal: sin lesiones. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Estrabismo. Anisocoria, discoria bilateral. Ojo izquierdo con limitación marcada a la aducción, supraducción e infraducción. Impresiona limitación leve a la abducción. Pupila derecha midriática arreactiva, pupila izquierda midriática hiporreactiva. Ptosis palpebral izquierda. Disminución de la agudeza visual del ojo derecho. (Anexo 1). Resto de pares craneales conservados. Motilidad, coordinación y fuerza conservadas. Reflejos osteotendinosos conservados. Rueda dentada y flapping negativos. Marcha conservada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 


Día 0

Hemoglobina (g/dL)

15.1

Hematocrito (%)

46

VCM (fl)

93.5

HCM (pg)

30.6

CHCM (g/dl)

32.8

Glóbulos blancos (/mm)

6980

Plaquetas (/mm)

244000

TP (seg)

10

KPTT (seg)

24

Glicemia (mg/dl)

91

Urea (mg/dl)

26

Creatinina (mg/dl)

0.83

Sodio (mEq/l)

138

Potasio (mEq/I)

4.04

Cloro (mEq/l)

100

Bilirrubina total (mg/dL)

0.25

TGO (UI/L)

20

TGP (UI/L)

26

FAL (UI/L)

96

GGT (UI/L)

49

CPK (UI/L)

118

LDH (UI/L)

181

VES (mm/1° hora)

2

PCR (mg/L)

1.4

EVOLUCIÓN: 

Ingresa para estudio de oftalmoparesia dolorosa. A su ingreso se realiza RMI de cráneo que no evidencia hallazgos de jerarquía al igual que el LCR. Por presentar antecedentes de episodios similares con mejoría posterior al tratamiento con glucocorticoides se decide iniciar nuevo pulso con metilprednisolona.


PENDIENTES:


 

 

 

 


 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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