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Presentación del caso clínico:

Varón de 39 años con síndrome febril, hipertransaminasemia y lesiones cutáneas crónicas..” a cargo de

 Dra. Eliana Amorós

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Septiembre de 2021 a cargo de

Dr. Andrés Serra

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza hace 5 días con fiebre, cefalea, mialgias y odinofagia, por lo que consulta en otro efector, donde permanece internado 4 días. Se descarta inicialmente infección por SARS-CoV 2 y se solicitan serologías VIH, VHB , VHC y monotest  con resultado negativo. Se interpreta el cuadro como virosis de vía aérea superior y se le otorga el alta hospitalaria. 24 horas después ingresa a nuestro hospital por persistencia de los síntomas. 

En la entrevista dirigida, refiere sudoración nocturna desde el inicio del cuadro y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en el último mes asociado a hiporexia.

ANTECEDENTES PERSONALES:

    • Diagnóstico desde hace 15 años de eczema crónico liquenificado, con biopsia de piel no concluyente. En tratamiento tópico con betametasona, gentamicina y miconazol, que suspendió hace 1 mes. 
    • COVID leve en abril de 2021. Vacunación: 1° dosis en junio/21 y 2°dosis el 26/08/21 (Astrazeneca).
    • Fimosis con resolución quirúrgica en 2016
    • Tabaquista de 30 paquetes/año.
    • Ex consumidor de cocaína inhalada; abandonó el hábito hace 17 años.
    • Ex etilista de 300 g/semana; abandonó el hábito hace 17 años.
    • Ocupación: carpintero
    • Medicación habitual: AINES (ibuprofeno, diclofenac) c/8 hs hace 4 meses. 
    • Antecedentes familiares: madre, viva, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y cardiopatía, sin más datos. Padre fallecido, sin más datos. 8 hermanos vivos y sanos. 1 hijo vivo y sano. 
    • Mascotas: 1 perro, 1 gato, 1 loro, 1 pato. Todos sanos según relata. 

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS:

Hemoglobina (g/dL)

13,1

Hematocrito (%)

37.6

Glóbulos blancos (/mm)

10820

Plaquetas (/mm)

266000

Glicemia (mg/dl)

96

Urea (mg/dl)

43

Creatinina (mg/dl)

0.8

Sodio (mEq/l)

136

Potasio (mEq/I)

3.4

Cloro (mEq/l)

104

Bilirrubina total (mg/dL)

0.3

TGO (UI/L)

33

TGP (UI/L)

39

FAL (UI/L)

322

GGT (UI/L)

32

CPK (UI/L)

262

LDH (UI/L)

462

VES (mm/1° hora)

7

PCR (mg/L)

9.85

EXAMEN FÍSICO:

Paciente lúcido. Normohidratado. Buen estado general.

Signos vitales: TA 110/80 mm/Hg, FC 75 lpm, FR 16 rpm, Temp 36.5°C, SatO2 99% (0.21).

Piel: placas costrosas, algunas con excoriaciones y base eritematosa, pruriginosas, sin signos de sobreinfección en 4 miembros, abdomen y región lumbar. (ver Anexos 1 a 4).

Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables. 

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Gingivitis. Lengua central y móvil. Pulso venoso yugular en 2/6. No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides.

Tórax: Diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativa.

Cardiovascular: No se observa latido patológico, no se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4. 

Respiratorio: Sin esfuerzo ventilatorio. Buena entrada bilateral de aire. Roncus espiratorios en ambos campos pulmonares, rales crepitantes en base derecha. 

Abdomen: (Ver piel). Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. 

Miembros: Superiores: Tono, trofismo, temperatura, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados y simétricos.

Inferiores: Tono, trofismo, temperatura, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región genital y perineal: sin lesiones. 

Neurológico: Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Rueda dentada y flapping negativos. Marcha conservada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:


LABORATORIO

Día 0

Día 2

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

14

12.7

12.6

Hematocrito (%)

41

38

38

Glóbulos blancos (/mm)

15500

8490

8620

Neutrófilos (%)

91

64

65

Eosinófilos (%)

0

5

6

Basófilos (%)

0

1

0

Linfocitos (%)

4

23

22

Monocitos (%)

4

7

6

Plaquetas (/mm)

308000

303000

333000

Glicemia (mg/dl)

117

91

90

Urea (mg/dl)

46

49

39

Creatinina (mg/dl)

0.86

0.73

0.67

Sodio (mEq/l)

136

136

136

Potasio (mEq/I)

3.86

3.86

3.84

Cloro (mEq/l)

97

98

97

Calcemia

8.9

-

-

Magnesemia

2.1

-

-

Fosfatemia

1.7

-

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0.55

0.49

0.65

TGO (UI/L)

153

167

136

TGP (UI/L)

235

313

329

FAL (UI/L)

246

204

241

GGT (UI/L)

263

231

290

Albúmina (g/dl)

-

3.8

3.8

Proteínas totales (g/dl)

-

6.8

7.2

Amilasa (UI/L)

37

-

-

CPK (UI/L)

143

-

-

LDH (UI/L)

357

-

-

VES (mm/1° hora)

14

23

-

PCR (mg/dl)

65

94.3

-

TP (seg)

11.2

-

-

KPTT (seg)

29

-

-

Procalcitonina

-

1.03

-

RESUMEN Y EVOLUCIÓN: 

Varón de 39 años, tabaquista, con antecedente de eczema crónico y vacunación reciente para SARS-CoV 2 que  ingresa por síndrome febril sin foco clínico claro asociado a alteración del hepatograma. Se toman cultivos y se solicitan serologías para VIH y virus hepatotropos, con resultado negativo, así como tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis, donde se evidencia a nivel pulmonar patrón de vidrio esmerilado bilateral asociado a adenopatías, sin otras alteraciones. Se solicitan serologías para Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina/sulbactam y claritromicina ( día 3). Ante la presencia de síntomas constitucionales y fiebre, se solicita PPD y realización de lavado bronquioalveolar, los cuales se encuentran pendientes. Por presentar lesiones crónicas en piel se decide toma de nueva biopsia cutánea. 


PENDIENTES:

 

 

 

 


 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 
   

 

 

 

 

 

 

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