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Presentación del caso clínico:

Mujer de 41 años con lesiones cutáneas, anemia severa y debut de síndrome ascítico-edematoso.” a cargo de

Dr. Eugenio Cautures

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Septiembre de 2021 a cargo de

Dra. Agostina Pagani

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 1 semana con dolor abdominal localizado en epigastrio, sordo, de intensidad leve-moderada, por lo que realiza una consulta en otro efector de salud y se le indica dieta e inhibidores de la bomba de protones. 

Dicho dolor se vuelve generalizado, agrega náuseas, distensión abdominal y edemas en miembros inferiores, y de 72 horas de evolución presenta exacerbación del dolor.

No refiere fiebre, vómitos, diarrea u otras alteraciones del hábito evacuatorio, pérdida de peso u otros síntomas.

ANTECEDENTES PERSONALES Y HÁBITOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

EXAMEN FÍSICO:

Paciente lúcida. Normohidratada. Regular estado general.

Signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T° 36.2ºC, SpO2 99% (0.21).

Peso: 60,5 kg. Talla: 162 cm. IMC: 23.

Piel y mucosas: Palidez cutáneo-mucosa generalizada. Lesiones múltiples polimorfas en cuero cabelludo, cara anterior del tórax, y miembros; algunas maculares hipopigmentadas, otras con centro costroso eritematoso, estigmas de rascado.

Sistema ganglionar: Sin adenopatías palpables. 

Cabeza y cuello: Alopecia totalis. Conjuntivas pálidas, escleras levemente ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil. Ingurgitación yugular 2/6. No se palpa glándula tiroides.

Tórax: Diámetros conservados. Espino palpación y puño percusión bilateral negativas.

Cardiovascular: No observo latido patológico, no se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, impresiona soplo holosistólico polifocal, sin R3 ni R4. 

Respiratorio: Sin esfuerzo ventilatorio. Buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 

Abdomen: distendido, con signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos, no ausculto soplos. Blando, depresible, se palpa región sobreelevada supraumbilical, levemente doloroso en epigastrio, se palpa hígado a 2-3 cm del reborde costal, de bordes romos, no doloroso, sin defensa ni descompresión. Matidez en hemiabdomen inferior.

Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin adenopatías. Homans y Ollows negativos. Edema infrapatelar bilateral, Godet 3+.

Región genital y perineal: sin lesiones. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Rueda dentada y flapping negativos. Sin signos meníngeos. Marcha conservada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 


Día 0

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

3.2

8.6

Hematocrito (%)

13

28

VCM (fl)

82.2

83.2

HCM (pg)

20.4

25.7

CHCM (g/dl)

24.8

30.9

Glóbulos blancos (/mm)

10930

9200

Plaquetas (/mm)

120000

96000

TP (seg)

14.1

14.4

Tasa de protrombina (%)

55

50

KPTT (seg)

50

30

Glicemia (mg/dl)

115

99

Urea (mg/dl)

21

21

Creatinina (mg/dl)

0.71

0.80

Sodio (mEq/l)

138

137

Potasio (mEq/I)

3.57

3.51

Cloro (mEq/l)

107

103

Calcio (mg/dl)

7.5

-

Fósforo (mg/dl)

2.0

-

Magnesio (mg/dl)

1.9

-

pH

7.36

7.39

pCO2 (mmHg)

33.7

33.1

Exceso de base (mmol/l)

-6.1

-4.8

HCO3 (mmol/l)

18.8

20.5

Bilirrubina total (mg/dL)

1.05

1.71

TGO (UI/L)

66

116

TGP (UI/L)

19

30

FAL (UI/L)

156

110

GGT (UI/L)

203

183

Amilasemia (UI/L)

46

-

CPK (UI/L)

59

-

LDH (UI/L)

220

-

Proteínas totales (g/dl)

7.0

7.3

Albúmina (g/dl)

2.0

2.3

Uricemia (mg/dl)

-

3.1

VES (mm/1° hora)

115

-

PCR (mg/L)

7.1

-

EVOLUCIÓN: 

Ingresa para estudio de hepatopatía en contexto de debut con síndrome ascítico edematoso asociado a anemia severa. Por esto, se realiza paracentesis diagnóstica y se inicia tratamiento diurético con buena respuesta. Ademas se realiza transfusión de glóbulos rojos en dos oportunidades, y se solicitan estudios complementarios pertinentes.

PENDIENTES:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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