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Presentación del caso clínico:

Varón de 61 años con lumbalgia crónica y síndrome constitucional.” a cargo de

Dra. Gimena Martinez.

La discusión de este seminario corresponde al 27 de Octubre de 2021 a cargo de

Dra. Daiana Arnedillo.

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Comienza hace 1 año con lumbalgia, sin irradiación, a predominio derecho, de carácter continuo y de intensidad progresiva, que interrumpe el descanso nocturno e impide sus actividades de la vida diaria. Presentó exacerbación del dolor en la última semana progresando a intensidad 9/10.

 Refiere múltiples consultas en efectores de salud, donde se indicó analgesia sin remisión del dolor. 

En los últimos tres meses presenta también episodios de esputo hemoptoico, sudoración nocturna, astenia y pérdida de peso sin cuantificar asociada a hiporexia y disminución de la ingesta alimentaria.


Antecedentes personales: 

    • Trabajo informal desde los 8 años como vendedor ambulante.
    • No escolarizado
    • Ocupación: actualmente desocupado por enfermedad actual. Previamente trabajó como albañil y vendedor ambulante.
    • Infarto agudo de miocardio de cara anterior con colocación de stent en noviembre de 2018.
    • Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección preservada, de origen isquémico necrótico.
    • Orquiepididimitis en misma internación sin otras complicaciones.
    • Tabaquista 104 paquetes/año. Comenzó el hábito a los 8 años.
    • Ex etilista. Refiere consumo diario de vino y cerveza por al menos 10 años.
    • Medicación habitual: enalapril 10 mg cada 12 hs VO, atenolol 50 mg cada 12 hs VO, sinvastatina 20 mg día VO, aspirina 100 mg día VO.

Antecedentes familiares:

    • Madre, fallecida. Refiere bocio.
    • Padre, fallecido, sin más datos.
    • Hermana con diagnóstico de neoplasia, sin más dat

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: mal estado general. En posición antálgica en flexión de ambas caderas y rodillas.

Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 72 lpm, FR 18 rpm, T°36.5 ºC, SatO2 94% (0.21%) 

Piel: piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar: se palpan adenopatías cervicales blandas, no adheridas a planos profundos, de rango no megálico.

Cabeza: ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. 

Cuello: cilíndrico, simétrico. Sin ingurgitación yugular.

Tronco: columna: sonora, indolora. Puño-percusión: positiva bilateral Edema sacro: ausente.

Aparato Respiratorio: inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje. Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Percusión: sonoridad conservada. Auscultación: murmullo vesicular disminuido generalizado con roncus escasos.

Región Precordial: inspección: no se observa latido patológico. Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico. Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen: inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. Palpación: blando, depresible e indoloro. Percusión: timpánico. Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa conservada. Tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos cutáneo-abdominales conservados. Babinsky y Hoffman ausentes. Marcha: no se puede evaluar por el dolor a la movilización. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: conservada. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.

Extremidades: tono, trofismo y pulsos conservados en los cuatro miembros. Sin edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. Presentaba limitación a la movilidad pasiva y activa en la flexión de la cadera derecha secundario al dolor. Lassegue positivo en miembro inferior derecho.

Región Perineal: no se evalúa

Exámenes complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 15

Hemoglobina (g/dl)

14

12.1

Hematocrito (%)

45

38

Leucocitos (cel/mm3)

9600

9030

Plaquetas (cél/mm3)

285000

287000

TP (segundos)

11.3

-

KPTT (segundos)

27

-

Glicemia (mg/dl)

110

97

Uremia (mg/dl)

55

37

Creatininemia (mg/dl)

0.80

0.78

Sodio (mEq/l)

141

131

Potasio (mEq/l)

4.73

4.89

Cloremia (mEq/l)

103

94

Bilirrubina total (mg/dl)

0.32

-

GOT (UI/l)

33

-

GPT (UI/l)

64

-

FAL (UI/L)

206

-

GGT (UI/L)

343

-

Colinesterasa (UI/L)

9570


Amilasa (UI/L)

54


  • Orina completa (Día 0): ámbar, límpida, densidad 1005, Ph 5.00, proteinuria 0.26 g/l. Glucosuria, cetonuria, pigmentos biliares y hemoglobina no detectables. Hematíes urinarios 1-2 x campo de 400x, leucocitos 5-6 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 7-9 x campo de 400x, cilindros no se observan.


Evolución: 

Por presentar dolor en región lumbar y con sospecha de cólico renal, se realiza una ecografía abdomino-renal donde se evidencia masa ocupante de espacio en región retroperitoneal. Una tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste demuestra masa ocupante de espacio pulmonar y formación sólida en borde superior de colon transverso. Se realiza una biopsia guiada bajo TAC de la masa retroperitoneal cuyo resultado se encuentra pendiente.

Evoluciona con buen control del dolor en tratamiento con clorhidrato de morfina y AINES. Presentó una infección de piel y partes blandas en sitio de punción por lo que actualmente se encuentra en tratamiento con trimetoprima sulfametoxazol.

Pendientes:

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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