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Presentación del caso clínico:

Varón de 31 años neutropénico febril con úlceras orales y genitales.” a cargo de

Dr. Luca Grieco

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Diciembre de 2021 a cargo de

Dra. Julieta Palma

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Lugar de residencia: Rosario, Santa Fe. 

Vivienda: De material con luz eléctrica, agua potable y gas natural.

Ocupación: Repositor en mercado central de Fisherton.

Estado civil: Soltero 

Enfermedad actual: comienza con odinofagia de dos meses y medio de evolución, de comienzo súbito, inicialmente intermitente luego progresiva, que cede parcialmente con analgésicos comunes asociada a placa blanquecina en paladar duro, para lo que realizó múltiples esquemas antibióticos sin respuesta. De 1 mes de evolución agrega múltiples lesiones ulceradas en región perianal, periné y pene, perionixis de segundo y tercer metacarpiano de mano derecha y lesión ulcerada con signos de flogosis en segundo metatarsiano de pie izquierdo. De dos semanas de evolución, presenta sensación febril, disuria y dolor en pene. Refiere además pérdida de peso no especificada y astenia. Por presentar intenso dolor, punzante, en región perianal decide consultar a la guardia externa de nuestro efector. 

Antecedentes:

Consumo de marihuana y cocaína inhalada desde los 13 años. Refiere haber interrumpido el consumo de cocaína en octubre del 2021.

Antecedentes familiares:

Madre de 50 años, diabética e hipertensa. 5 hermanos y 2 hijos sanos.

Estudios previos:

Examen físico:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

    Laboratorio:

    Día 0

    Día 2

    Día 4

    Día 6

    Hemoglobina (g/dL)

    9.5

    9,1

    7,8

    8,5

    Hematocrito (%)

    30

    28

    24

    26

    VCM (fl)

    87.9

    85.6

    83

    83,6

    HCM (pg)

    28.1

    28.0

    28,2

    28,3

    CHCM (g/dl)

    32

    33,1

    33,6

    33

    Glóbulos blancos (/mm)

    2120

    1760

    3160 

    3770

    Fórmula leucocitaria

    -

    N 34%

    L 52%

    -

    N 15% 

    L  58%

    Plaquetas (/mm)

    554000

    233000

    122000

    158000

    Glicemia (mg/dl)

    69

    107

    88

    107

    Urea (mg/dl)

    19

    13

    11

    6

    Creatinina (mg/dl)

    0.76

    0,56

    0,68

    0,74

    Sodio (mEq/l)

    135

    138

    141

    139

    Potasio (mEq/I)

    3.48

    2,78

    3,41

    3,19

    Cloro (mEq/l)

    95

    101

    104

    102

    Bilirrubina total (mg/dL)

    0,26

    -

    -

    0,17

    ASAT/GOT (UI/l)

    8

    -

    -

    11

    ALAT/GPT (UI/l)

    18

    -

    -

    8

    FAL (UI/L)

    115

    -

    -

    104

    GGT (UI/l)

    172

    -

    -

    142

    Amliasa (UI/l)

    25

    -

    -

    -

    CPK (UI/l)

    18

    -

    -

    -

    LDH (UI/l)

    221

    -

    -

    -

    VES mm/1 hora

    115

    -

    -

    98

    PCR (mg/l)

    244

    -

    -

    236

    TP (seg)

    11.7

    -

    -

    11,7

    KPTT (seg)

    28.3

    -

    -

    29

 

Evolución: paciente de 31 años, sin antecedentes de jerarquía, cursa internación para estudio etiológico de lesiones cutáneas generalizadas y bicitopenia. Inicialmente, por presentar signos de sobreinfección se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina sulbactam y clindamicina. Se solicita ecografía de lesión perianal que descartar colecciones.

Hacia el día dos evoluciona con neutropenia febril, por lo que se amplía esquema antibiótico a vancomicina y piperacilina tazobactam, y por sospecha de infección por virus herpes simple se inicia tratamiento empírico con aciclovir. Se realiza toma de biopsia de úlcera perianal. 

Por persistir febril se solicita tomografía de senos paranasales, tórax, abdomen y pelvis con contraste en la que se evidencia derrame pleural bilateral por lo que se intenta toracocentesis diagnóstica, sin éxito. 

Hacia el día cuatro el paciente evoluciona con SatO2 93% (0.21) y disnea clase funcional III por lo que se inicia oxigenoterapia con cánula nasal de bajo flujo (1L) con buena respuesta. Se solicita nueva radiografía de tórax que no evidencia neumotórax ni otras alteraciones. Además agrega trombocitopenia.

Hacia el día seis evoluciona con buen control del dolor, afebril y leve mejoría de úlceras genitales, sin desaturación, persistiendo la disnea de esfuerzo y pancitopenia.

Pendientes: 

Biopsia de lesión perineal 

Dosaje vitamina b12 y ácido fólico 

Anticoagulantes lúpicos 

Hisopado anal de vigilancia microbiológica 

Cultivos bacterianos y micológicos.

Serología para Herpes simple tipo I y tipo II

Título y patrón de ANCA

Proteinograma por electroforesis 



 



 

 

 


 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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