Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 35 años con insuficiencia mitral y hepatitis aguda.” a cargo de

Dra. Celeste Rosso

La discusión de este seminario corresponde al 21 de Abril de 2022 a cargo de

Dr. Eugenio Cautures

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Comienza con cuadro de 4 días de evolución caracterizado por escleras ictéricas y coluria. De 48 horas presenta náuseas sin vómitos. Niega otros signos y síntomas de jerarquía. Además, niega consumo de hierbas, suplementos dietarios, analgésicos u otra medicación fuera de la prescripta.

Antecedentes personales:

  • Internación prolongada en Hospital Centenario en noviembre y diciembre del 2020 por endocarditis aguda infecciosa en válvula nativa mitral a Staphylococcus aureus meticilino resistente por lo que realizó tratamiento con linezolid y vancomicina. Presentó como complicaciones:

Insuficiencia mitral aguda grave.

Síndrome de distrés respiratorio y shock séptico con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y vasopresores en unidad de cuidados intensivos durante 4 días.

Cetoacidosis diabética (debut).

Infección leve por SARs-CoV2.

Siembras a distancia en sistema nervioso central, pulmonares, hepáticas, esplénicas, renales, psoas ilíaco izquierdo, alerón sacro homolateral y espondilodiscitis-miositis de L1 a L4, realizando tratamiento adicional con rifampicina por este motivo.

Antecedentes familiares:

Examen físico:

 

Peso: 86 kg

Altura: 1,69m

IMC: 30,1

 

    • Piel: ictérica, sin cicatrices.
    • Sistema ganglionar: sin adenopatías.
    • Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas e ictéricas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
    • Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 4/6 sin colapso inspiratorio. (ANEXO 1). Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
    • Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
    • Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
    • Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, soplo holosistólico 3/6 en foco mitral irradiado a axila.
    • Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Se palpa hígado de consistencia levemente aumentada a 3 cm de reborde costal. No se palpa bazo. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. 
    • Neurológico: Lúcido Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
    • Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 3

Día 5

Día 7

Día 9

Día 11

Día 13

Hemoglobina (g/dL)

12.9

11.2

12.3

12

11.3

10.7

11.5

Hematocrito (%)

34

29

33

32

30

29

31

VCM (fl)

81.7

80.5

81.3

81.9

82.4

82.6

85.2

HCM (pg)

30.7

30.8

30.8

31.1

30.6

31

31.4

Glóbulos blancos (/mm)

5650

5240

5600

5700

5580

5240

5020

Plaquetas (/mm)

216000

201000

189000

191.000

162000

165000

178000

Glicemia (mg/dl)

83

67

107

72

89

74

74

Urea (mg/dl)

27

33

40

49

39

28

25

Creatinina (mg/dl)

0.71

0.93

0.90

0.94

0.85

0.83

0.83

Sodio (mEq/l)

130

132

128

130

134

134

137

Potasio (mEq/I)

3.60

3.45

3.55

3.50

3.60

3.86

4.21

Cloro (mEq/l)

95

94

91

96

96

97

103

Calcio (mg/dL)

-

-

-

8.4

-

-

-

Fósforo (mg/dL)

-

-

-

3.4

-

-

-

Magnesio (mg/dL)

-

-

-

2

-

-

-

Bilirrubina total (mg/dL)

27.14

28.31

32.82

30.73

29.9

27.75

26.6

Bilirruibina conjugada (mg/dl)

25.39

25.68

25.96

24.22

24

25.1

21.33

TGO (UI/L)

1246

1354

1429

1241

1053

911

906

TGP (UI/L)

545

569

631

570

525

461

443

FAL (UI/L)

141

113

125

126

120

123

148

GGT (UI/L)

103

81

88

73

70

62

65

Colinesterasa sérica (UI/L)

3368

3050

3418

3063

-

2689

-

Amilasa (UI/L)

81

71

79

81

-

70

-

Albúmina (g/dL)

3.8

-

3.8

3.5

-

-

3.4

CPK (UI/L)

38

-

-

26

-

-

-

LDH (UI/L)

344

-

-

312

-

-

-

VES (mm/1° hora)

17

-

-

8

-

-

-

PCR (mg/L)

7.3

-

-

5.4

-

-

-

TP (seg)

22

13

19.3

19.3

17.2

17.2

18.3

KPTT (seg)

29

24

31

34

33

33.6

34

Factor V (%)

-

-

68

59

-

-

48

Fibrinógeno (mg/dl)

-

-

162

127

-

-

119

NT-pro BNP 

plasmático (pg/ml)

970

1127

-

-

-

-

-



Creatinina (mg/dl)

128

Índice proteinuria/creatininuria

318

Orina completa (Día 0): pardo opalescente, densidad 1018, pH urinario 6, proteinuria 0,41g/l, glucosuria no detectable, pigmentos biliares 3+, urobilina 4+, sin hematuria ni piuria, cilindros granulosos y leucocitarios.

Ecografía abdominal y renal (Día 0): HÍGADO: Hepatomegalia, bordes irregulares, parénquima heterogéneo, patrón micronodular. Vía biliar intra y extrahepática sin dilatación   VESÍCULA: forma y tamaño conservado, paredes edematosas, sin litiasis    PÁNCREAS:  Estructura heterogénea, hipoecogénico, sin dilatación de conducto de Wirsung. Bazo: esplenomegalia RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado.  No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Contornos lobulados. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Moderado/abundante líquido libre en cavidad abdominal, periesplénico, perihepático, Morrison, FSD, interasas en ambas fosas iliacas al momento del examen.

 

Serologías (Día 1):

 

    • ELISA VIH: no reactivo.
    • Virus Hepatitis C: no reactivo.
    • Antígeno de superficie Virus Hepatitis B: no reactivo  
    • IgG Anti Core total VHB: no reactivo. 
    • Antígeno E Virus Hepatitis B: no reactivo.
    • IgM Virus Hepatitis A: no reactivo.
    • IgM Virus Herpes simple 1 y 2: no reactivo.
    • IgM Citomegalovirus: no reactivo.
    • Virus Varicela Zóster y virus Epstein Barr: no reactivo.

Inmunología (Día 1):


    • Anticuerpos Antinucleares FAN/ANA: negativo.
    • Anticuerpos Antimitocondriales: negativo.
    • Anticuerpos Antimúsculo liso: negativo.
    • Anticuerpos Antimicrosomales de hígado y riñón: negativo.
    • Anticuerpos Anticélulas parietales: positivo.

Perfil del hierro (Día 1):

Hierro (60-160 ug/dl)

205

TIBC (228-428 mg/dl)

252

% saturación Transferrina (20-55%)

81,4

Ferritina (15-150 ng/ml)

406

Hemoglobina glicosilada (Día 1): 5,4 

Perfil lipídico (Día 1): 

Colesterol total (mg/dl)

59

HDL (mg/dl)

9

LDL (mg/dl)

22

Triglicéridos (mg/dl)

112

 

Evolución:

Paciente de 35 años con antecedente de insuficiencia mitral que ingresa por ictericia y coluria asociadas a alteraciones del hepatograma compatibles con hepatitis aguda.

Al examen físico se constatan signos de insuficiencia cardíaca, se realiza valoración de congestión venosa a través de ecografía (VExUS) y se instaura tratamiento con diuréticos, sin presentar mejoría analítica a pesar de establecer balances negativos logrando un peso de 82 kg para previo de 86 kg.

Por presentar en dos ocasiones registros hipotensivos se decide suspender tratamiento con furosemida y posteriormente se suspende además el tratamiento con carvedilol.

Se solicita tomografía de abdomen y pelvis con Scan Dinámico para mejor caracterización de las alteraciones observadas en ecografía evidenciando signos sugestivos de hipoperfusión hepática.

Frente a los hallazgos mencionados se realiza biopsia hepática transyugular sin complicaciones con resultado pendiente a la fecha.

Pendientes:

 

 

 

 

 






 

 

 


 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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